气胸案

薏苡附子散

二诊：2010年4月11日

当时小杨记的是“左脉浮弦数，右脉寸弦关尺紧数”。我号脉的时候说，这是春夏之交的季节脉，属于和缓有神，与季节同步，该是正常脉。春季的脉，是弦长而柔和，夏季的脉，是洪大而柔和偏数。这类季节脉象，都是缓脉，不能做病脉看。

1、少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

胸闷，食欲不振，口干，口苦，寒热往来，时而头晕头痛，呕恶，这是个明显的少阳证表现。

前胡20 炙甘草20 半夏40 白芍20 黄芩20 当归20 人参20 桂枝20 生姜30

刻诊：胸闷痛，腹胀，口苦，寒热往来，背痛明显减轻，尚有眩晕，四肢凉，尿频，口干不欲饮。舌质红，苔薄白。两寸沉弦，关尺浮弦偏数。

处方如下：

学生：芍药,黄芩也是血分药。

我们选用了前胡汤做主方，又根据具体情况，加了几味药。

学生：我号脉不行 以后得改进。

这个病案，小杨记载的也很马虎，缺了很多症状，今后要注意，记载不详，就需要我仔细回忆，很麻烦的。同时，也严重影响质量和进度。学经方，临床关键一点，就是丝毫症状都不要疏忽，都要记载。

刻诊：胸闷痛显著减轻，四肢凉也明显减轻。其它症状，基本消失。舌红，苔白。左脉浮弦而缓，右脉寸关弦缓，尺浮紧。

患者说，很有效，睡眠也很好，从眩晕，四肢凉，尿频，口干不欲饮这些情况看，是虚寒水饮不化的表现，舌红苔白，一般还是少阳的征象。两寸沉弦，关尺浮弦偏数，这个脉象说明什么？以前的脉象是弦细而数，现在脉象由细变粗了，这是中下焦阳气开始恢复的征象。两寸沉弦，是上焦之气尚结。当时我说，很好，还阳了。处方呢，把吴茱萸去掉，换了附子。目的是增强对少阴虚寒的对治。

上九味治，下筛，酒服方寸匕，日三。（千金）”

前胡20 炙甘草20 半夏40 白芍20 黄芩20 当归20 人参20 桂枝20 生姜30

大家要晓得，前胡这味药，有时候比柴胡的效果还好。“前胡，性寒，味苦辛。《别录》：主疗痰满胸胁中痞，心腹结气，风头痛，去痰实，下气。”对于胸胁苦满的少阳上焦不通，以及阳明的小陷胸证，它都管用。小柴胡汤，用前胡换柴胡，我们可以称为“小前胡汤”。

上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。”

2、论曰∶胸痹之病，令人心中坚满痞急痛，肌中苦痹绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中愊愊而满，短气咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐，烦闷，自汗出，或彻引背痛，不治之，数日杀人。（千金）

对于少阳的胸胁苦满，疗效很好，投药就灵。柴胡和前胡的性味功用，基本相同，前胡药力大于柴胡。我们看看前胡汤，里面就有小柴胡汤的方义，不过是换柴胡为前胡而已。这个方子，我们讲过，我们温习一下：

三诊：2010年4月20日

上四味 咀，以水八升煮取三升，分三服。（千金）”

这个小伙子，患了自发性气胸两年多，也是久治不愈。看他的这些症状，也是很复杂。当时号脉就说，脉弦细而数，必定是厥阴无疑。就问了一句，有寒热往来和胸闷胸痛而气短吗？病人说是的。又问他，手脚发凉吗？患者也点头。上述那些刻诊症状，都是号脉看出来的，就不细说了。我们细分析一下他的症状。

“治胸满短气噎塞，通气汤方。

上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。”

2、······往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

因此，这个病，我们又可以诊断为中医的“胸痹病”。 胸痹的辨证，六纲可以说，都可以见到。其中，以合并系属病多见。这个患者，具备了少阳、少阴、太阴证，因此，我们辨为：少阳少阴太阴合病，属厥阴。

半夏（八两） 生姜（六两） 橘皮（三两） 吴茱萸（四十枚）

刻诊：胸闷痛，背痛，气短微咳，无痰。腹胀，食欲不振，口干渴，喜热饮。口苦，寒热往来，四肢逆冷，尿频，大便正常。时而头晕头痛，呕恶。舌红苔薄黄，脉弦细数。

2、干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

前胡 甘草 半夏 芍药（各二两） 黄芩 当归 人参 桂心（各一两） 生姜（三两） 大枣（三十枚）竹叶（一升）

四肢逆冷，尿频，口干渴，喜热饮，这是典型少阴证表现。

加枳壳，是为了破气散结，加茯苓，是化水饮为津液，“主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”加细辛，是降逆气，温通经脉，还止头疼。“主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”加吴茱萸，是取吴茱萸汤的含义，降逆止呕，治水饮上逆，头痛头晕。

大枣30个 竹叶15 枳壳30 茯苓30 细辛20 吴茱萸20

处方如下：

“胸痹，缓急者，薏苡附子散主之。

张某，男，20岁

桂枝生姜枳实汤

初诊日期：2010年4月4日

那么，既然是有了典型胸痹病的症状了，我们就先去《金匮增补》的胸痹篇，去查一查对证的方子再说。考虑病人是气胸了，我们可以认为病人是“胸中气结”。书中说：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”但是，这个方子，对于这个患者的诸多症状来说，显得单薄了些。我们继续查：“胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。”这显得更加单薄。我们再来看：

患者说，服药后出现全身麻，眩晕，告知是附子的药效作用。右手尺脉浮紧，这是下焦之寒已化，尚在恢复之前的一种脉象。病人这个时候，脉象已经开始接近正常了，自己也说，感觉快好了。小伙子的母亲也很高兴，带着他去某医院复查，结果是，基本正常。问我还用不用服药，我说，还有些残余之邪，当然要继续吃药。因此，上方又开了四付。

另外，吴茱萸一味药，功同四逆汤。对于三阴虚寒，疗效确切。大家看看，这四味药，绝不是乱加的，暗含了很多方剂。我们看看二诊的情况。

1、胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。

治胸中逆气，心痛彻背，少气不食。前胡汤方。

薏苡仁（十五两） 大附子（十枚，炮）

“这个方是针对痞、滞、饮去的，尤其是痰凝血瘀啊。这也是个好方子，也是个古方，要多运用。这个方子可以针对西医的冠心病的，包括肺心病。他加了血分药当归。

当归，味辛甘温。主咳逆上气，温虐寒热，洗洗在皮肤中。妇人漏下绝子，诸恶创疡金创。

2、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也，虚故引水自救。

病史简要：胸痛（左侧）2年。

刻诊：胸背痛基本消失，四肢温暖，出现轻微口苦，咽干，尿频，心烦。舌红苔白，左脉洪缓，右脉洪缓。

病人虽然没有但欲寐的表现，但是和我说，睡眠也不是很好，总愿意醒了又睡。腹胀，食欲不振，时而头晕头痛，呕恶，这又有了太阴病证候。

上十一味 咀，以水九升煮取三升，分四服。（千金）

细辛 甘草（各二两） 枳实 生姜 栝蒌实 干地黄 白术（各三两） 桂枝 茯苓（各 三两）

这还是觉得都不够十分对证。最后，我们查到了一个方子，前胡汤。

桂枝 生姜（各三两） 枳实（五枚）

大枣30个 竹叶15 枳壳30 茯苓30 细辛20 生附子15

四诊：2010年4月26日

1、少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。

四付水煎服。

“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

胸闷痛，背痛，气短微咳，无痰，这类症状，又是属于胸痹的症状。

我们加了枳壳、茯苓、细辛、吴茱萸。这就暗含了通气汤和桂枝生姜枳实汤的方义。

另外，病人的症状，阴寒已经开始消除了，阳气刚刚恢复，见到脉数，不能认为是有邪热而去用寒凉药对治，这是要记住的。一用寒凉，好了，刚恢复的阳气，又被转为虚寒了。最后告诉患者，再吃上方四付。后来来电话，告诉我，经过西医检查，彻底好了。前几天，病人的母亲还带来一个亲属看病，说是至今很稳定。

四付水煎服。

“治胸痹达背痛，短气，细辛散方。

1、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利，腹时自痛，胸下结坚，下之益甚。

是的，芍药黄芩都可以破血的。”