肾气丸与六味地黄丸真义探微

事实上，无论肾气丸还是六味地黄丸都不是从肾阳虚和肾阴虚去入手分析的方剂或方证。把六味地黄丸和肾气丸它概括肾阴虚、肾阳虚，实际上是存在着以下两个问题：第一、六味地黄丸主头晕耳鸣，腰膝酸软，遗精盗汗么？第二、六味地黄丸主肾阴虚？

肾气丸出自张仲景的《伤寒杂病论》，其组成为“干地黄八两，薯蓣四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓三两，牡丹皮三两，桂枝一两，炮附子一两”，有几个问题我们需要搞清楚：（1）肾气丸为补肾阳的方剂么？肾气丸全方八两的地黄、四两的山药、四两的山萸肉、三两的泽泻、三两的茯苓、三两的牡丹皮，这就跟我们做这个红烧排骨一样，排骨放了八两，然后放了一根桂皮一根大葱，你告诉我说这一根桂皮和一根大葱是最重要的，排骨不重要，有这样的道理吗？一两的桂枝、一两的附子就能补肾阳了吗？“三补三泻”的提法是否正确？（2）传统认为肾气丸治疗肾阳虚，为何《金匮》中转胞记载烦热不得卧？（3）方中用《本经》辛寒的牡丹皮何义？桂枝、附子在方中何用？补阳用甘寒的干地黄何义？（4）《金匮》虚劳腰痛的拘急何义？短气的亦主之何义？消渴有多食么？转胞的胞系了戾何义、饮食如故何义？男子有转胞么、相当于临床的什么病？

总结

六味地黄丸首见于钱乙的《小儿药证直诀》卷下，原名地黄圆。原文曰：“治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色㿠白等方。”

“囟开不合”，囟门合不上，这是肾主骨，藏象学说；“神不足”，这是精气学说，《灵枢▪本神》曰：“生之来谓之精；两精相搏谓之神；随神往来者谓之魂；并精而出入者谓之魄。”所谓的“神不足”是肾气衰微，先天之本不能养心，心不能主神明。

所以本条属于卫阳的失于疏布。所以，肾气丸的“消渴、小便反多”，是水饮基础上肾阳不封藏。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”

引

今天用肾气丸治疗肾阳虚没错，但不是说肾气丸就治肾阳虚，只能说肾气丸治肾阳虚是古方今用。但是，一定要先学会原文的本意，这样在加减变化的时候才能更得心应手。所以《伤寒论》的学习，可以分四步走：第一放在一起，第二找出差别，第三找出共性。第四，找找出真理。换句话说，首先第一步是把相关的事放在一起；第二步是把它们之间的差别找出来，五苓散、猪苓汤、肾气丸、瓜蒌瞿麦丸找出差别；他们之间还有共性，再找出共性，最后推导出那个真理，这个就是学习的方法。

所谓“消渴”，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第2条：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相抟，即为消渴。”“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭”，没有荣卫的不足，就没有“消”。荣卫皆起于中焦，荣血不足则渴，卫气不足则通过饮食来补充而出现消。“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚”，中焦的热耗伤了卫气，所以“浮即为气”，浮数就为热，热就消谷，不仅消谷还耗伤津液，津液耗伤就大便干，耗伤气机就荣卫虚。“气盛则溲数”，小肠秘别清浊，此时胃和小肠中的热导致津液偏走于膀胱，越偏走于膀胱，大便就越干，所以“溲数即坚”。这个坚和数在一起的时候就会导致消渴，这个坚是大便坚，数是小便数，最后就会出现亡津液。“溲数”应当小便少，而本条却言“小便反多”，“饮一斗，小便一斗”，喝多少尿多少，明显没有气化，所以张仲景告诉我们除了亡津液之外，还出现了气化的失常，所以卫气失于固摄，则肾气不能封藏而小便反多，卫气不能蒸津液，津不上乘则渴；所以卫气失于泌糟粕、蒸津液、化精微以及固摄的作用。今天的中枢性的尿崩、消渴、水液代谢异常皆会出现饮一溲一的情况。

六味地黄丸是我们进入中医大门以来最熟悉，最了解的处方，但实际上不知何为“肾怯失音”，也不知道“目中白睛多”是因为脑积水引起的落日征；更不知道“面色㿠白”是因为贫血。

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”

何为“胞系了戾”？了戾，段玉裁《说文解字注》曰：“凡物二股或一股结纠紾缚不直伸者曰了戾。”“了”，小篆字象婴儿束其两臂形；“戾”，犬从关着的门中挤出，必曲其身。所以“胞系了戾”是因为胞脉和膀胱或者肾系两股结成了一股；而“胞系了戾”，牵涉了肾系和膀胱，太阳膀胱、阳明大肠，少阳胞系互相一“了戾”之后，就出现了小便不利，所以“不得溺”，继而出现“转胞”。导致“胞系了戾”的原因是“水气之客”，水气影响了卫气的通腠理、温分肉、泌糟粕、蒸津液、化精微的功能。

在八纲辨证体系中，肾气丸和六味地黄丸相对应，认为六味地黄丸补肾阴，肾气丸补肾阳。而现在六味地黄丸的成药说明书上就写着，主治：头晕、耳鸣、腰膝酸软、遗精盗汗。更有专家学者指出，应当两颧潮红、潮热、怕热、阳痿早泄、腰酸等。

这四条与肾气丸相关的条文，第一条的“虚劳腰痛”的虚劳病，脉在少阴肾经，用桂枝、附子治卫阳得不足；第二条“短气有微饮”的微饮病，脉在少阴肾与肺，用桂枝、附子的在于“病痰饮者，以温药和之”；第三条“男子消渴，小便反多”的消渴病是阳绝于里，脉在少阴肾与膀胱，用桂枝、附子治阳绝于里，温肾阳；第四条“胞系了戾”的转胞病，脉在冲脉，用桂枝、附子是在通阳化气利小便，治的是“水气之客”。

首先，“肾怯失音”，“肾”字点明了六味地黄丸的藏象归属，“怯”字交代了七情：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，“肾怯失音”，肾气怯弱所导致的失音。“失音”为什么会和肾有关系？《素问▪六节藏象论》曰：“五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰”，五气藏于心使“五色修明”，面部有血色，藏于肺是“音声能彰”，所以今天的新冠后声音嘶哑了都属于外感致肺病所导致；而“肾怯失音”则和经络有关系，《灵枢▪经脉》曰：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本……”就是说当肾水不足的时候，也可以出现失音；所以我在临床当中治疗甲状腺术后的声音嘶哑、声带小结都用六味地黄丸去治疗；临床中运用六味地黄丸治疗声音嘶哑应手即愈。曾治疗一位女患者的声带小结，伴轻微失眠、月经量少，初诊时声音嘶哑，用六味地黄丸治了六诊，每诊两周，十二周之后，声音洪亮饱满，家属说都换了个人一样；没有手术，这都受经典的启发，你能说她是肾阴虚吗？不能，你找不到患者身上肾阴虚的点。施今墨施老用六味地黄丸噙化，治疗梅兰芳先生用嗓过度所导致的“肾怯失音”。所以“肾怯失音”，第一个字讲的是藏象，第二个字讲的是七情，第三、四个字讲的是经络学说。

在《伤寒论》中，“短气”都有如下情况：第48条“短气但坐、汗出不彻”此为阳气怫郁、肺气宣发无权，一方面肺失宣降，另一方面阳气郁闭而耗气。第134条大陷胸汤“客气动膈、短气躁烦”，此为水热互结、水火升降失常，水不升不能化气，火不降于阳明就燥烦，水在下边就短气。第152条，十枣汤“里气未和、干呕短气”，此为饮停心胁、水饮上犯胸阳；心不主血脉，肺不朝百脉，宗气不能贯心脉而行呼吸了，故短气；为什么宗气不能行了？水饮上泛，水饮遏制住宗气和卫阳、胸阳。第208条，大承气汤“阳明脉迟、短气而喘”，此为腑已成实、腑热壅遏肺气；第231条，小柴胡汤“阳明中风、脉弦浮大而短气”，此为三阳合病、少阳是动病善太息。所以少阳、太阳、阳明、结胸、热实、水饮都可以“短气”。

田金洲院士认为，我们中医药学习到今天最大的问题是存在信息的谬传和信息的衰减，也就是说本来六个字蕴含着十个含义，现在学的就蕴含着一两个含义了。六味地黄丸和肾气丸也是如此，绝对不能以肾阴虚或者肾阳虚概括。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。”

六味地黄丸发微

“少腹拘急”，《灵枢·胀论》曰：“膀胱胀者，少腹满而气癃。”肾经“属肾，络膀胱”，肾主水，水停膀胱，水为寒，所以少腹因为寒水停聚而拘急。肾体受损，精气不足，经气不通则痛，肾不主水，肾用失司，则小便不利；换句话说，肾的经络、脏腑受损，所以“少腹拘急”而腰痛；肾用、膀胱之用失司所以小便不利。虚劳，虚损劳衰，一定是体先受损，用再失司，用已失司，体再受损，虚损劳衰，逐步深入。所以张仲景的话是特别有逻辑顺序的。因为虚劳，所以腰痛；因为腰痛，所以少腹拘急；因为少腹拘急，所以小便不利；和经络学说、阴阳气血、脏腑表里都有着明确的相关性。如果能串起这几件事来，就不会还用肾阳虚这一个局部的问题去狭隘的看肾气丸。

虚劳是虚病没错，但它是实症；短气看起来是个虚病，它还是实症。虚劳是个虚病，“微饮”是个实病，但它有短气的症候。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”那“短气”究竟是实是虚？什么是短气？短气与气短是一个意思么？《素问·平人气象论》曰：“黄帝问曰：平人何如？岐伯对曰：人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动，闰以太息，命曰平人……人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气……平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”所以平人指的是一呼一吸为一息，一息脉四动或者五动为平人；一息脉两动即为少气，比如正常呼吸心率是70次/分，如果心率是35次/分即为少气。那什么叫“短气”？《灵枢·癫狂》曰：“少气，身漯漯也，言吸吸也，骨酸体重，懈惰不能动，补足少阴。短气，息短不属，动作气索，补足少阴，去血络也。”这句话说的是，正气衰少的病人，全身战栗，说话时还发出唏嘘的声音，身体酸重，四肢乏力，不愿活动，治疗时应补足少阴肾经之气。短气的病人，呼吸急迫短促而不能连续，身体只要有动作就会使呼吸更加困难，治疗时应施针以补足少阴肾经，有血络瘀阻的，就去其血络。什么叫“息短不属，动作气索”？息短，就是呼吸短促，也就是今天所说的呼吸困难，呼吸困难有虚证有实证。《伤寒论·平脉法》曰：“紧则为寒，微则为虚，微紧相搏，则为短气。”有虚的成分，也有实的成分。所以叫“短气有微饮”，张仲景直接告诉你了，“短气”的原因是由“微饮”，是微饮病。上一条是虚劳病，是虚证，先给你定了性；这个是“微饮”，但它有虚症，这就叫至虚有盛候，至盛有虚侯。

言

“饮食如故”告诉我们，饮如故，不消渴；食如故，不消谷。饮如故，水液代谢好像没什么问题，但是“不得溺”；食如故，没有内热，但是“不得卧”，没有胃中的热，不是阳明病。但为什么“不得卧”？《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”饮如故，还能喝，脾气还能散精，肺气还能通调水道，说明这几条通路都没有问题。不能喝水往往有两个因素，要么脾不能运化转输喝不了水，要么肺不能通调水道喝不了水，现在来看，好像这两个都没有什么大问题。

今天用六味地黄丸治“头晕耳鸣，腰膝酸软，遗精盗汗”，为什么头晕？水不涵木；为什么耳鸣？肾开窍于耳；为什么腰膝酸软？膝为筋之府，腰为肾之府，肝肾乙癸同源；为什么遗精？肾藏精；为什么盗汗？阴虚。说白了都是藏象学说，最多有一点阴阳学说在里面。再看钱乙的原文，写的是四平八稳。

本条的“短气”没有说平人，没有说寒热；如果平人突然出现呼吸困难，这个是肺心病，其在上者因而越之，不应当其在下者引而竭之；“短气有微饮”，实际上张仲景在虚实中确定了实，在表里中确定了里，在水热中确定了水，从而告诉我们这个水饮不能“以汗也”，因为不在表，应“当从小便去”。

通常认为，本条的“虚劳”就是肾阳虚，阳虚不能温煦就会腰痛，少腹拘急，肾不主水就小便不利。如果熟读《黄帝内经》的话就知道，《素问·标本病传论》曰：“肾病少腹、腰脊痛、胻（héng，小腿）痠，三日背���（脊）筋痛、小便闭”，，所以“虚劳腰痛，少腹拘急”为肾病。那为什么肾病在少腹、腰脊、小腿这些部位会出现问题？为什么背脊筋痛而小便闭？实际上，这都和肾经的循行有着密切的关系。《灵枢·经脉篇》曰：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上腨内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊，属肾，络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。”因为“贯脊”所以背脊筋痛；因为“别入跟中，以上腨内，出腘内廉”所以胻痠，小腿不适。

肾气丸发微

我们今天说阴虚有两颧潮红没有问题，但如果说两颧潮红是阴虚就有问题，两颧潮红不一定是阴虚。六味地黄丸可以治疗两颧潮红的潮热、盗汗、阴虚，六味地黄丸也能够治疗面色㿠白；但是阳虚可以面色㿠白，而面色㿠白不一定都是阳虚，这就是我们中医的逻辑关系，而我们今天把这一层逻辑关系全部都打散了。我们真正的逻辑关系应当是病脉正治，它的顺序一定是从病开始，最后到治疗结束。

“面色㿠白”，肾主骨生髓，髓生肝，肝生血，肾性贫血、化疗后的骨髓抑制，这都是因为肾虚所导致的血不足。广安门医院中西结合肿瘤科开创性的泰斗余桂清余老经常用六味地黄丸治疗胃癌术后化疗导致骨髓抑制贫血的患者。

所以今天所谓的男科第一方、调经第一方、腰酸第一方、补肾阴第一方，实际上都是信息的衰减，衰减来衰减去就变成肾阴虚了。上学时，老师问六味地黄三补三泻配伍特点是什么？我们都回答三泻是为了防止三补太过滋腻；我还答说这三泻叫作“水津四布，五经并行”，利水药物能让精微物质均匀的运行到各个经脉中去。那么问题来了，太过滋腻为什么不用砂仁？既然要让精微物质均匀的运行到各个经脉中为什么要用牡丹皮？钱乙为什么是大家？中医无外乎就是精气、阴阳、五行、藏象、经络这么几种学说，但是老先生一句话，二十余字，囊括了中医的所有基本理论和基本学说。所以古人对于一个方证的认识是非常全面的，同时也是非常客观的。所谓的腰膝酸软、潮热盗汗是假大空，但“囟开不合，神不足，目中白睛多”是特有所指的，具体到一个病是脑积水、解颅，具体到证可以从经络学说、藏象学说、精气学说各个角度去论治和论证。

《伤寒论·伤寒例》曰：“尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发，以其脉夹鼻络于目，故身热目疼，鼻干，不得卧。”阳明受病了就烦热不得卧；“饮食如故”的情况下，还靠着呼吸，那说明肺也没有事儿，胃也没有事儿，哪有事儿了？《灵枢·经脉》说了：“是动则病饥不欲食……是主肾所生病者，口热舌干。”肾得病了，不想吃饭，也口干，所以这也不是肾的病。为什么还能用肾气丸？《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也，夫水者循津液而流也，肾者水脏，主津液，主卧与喘也。”由此可见，本条病不在肾经，而在肾脏，且为“水气之客”，客于肾，这就是它能用肾气丸的原因。

为什么会“少腹拘急”？关于“拘急”，首先《素问·六元正纪大论》曰：“民病寒湿，腹满身瞋愤附肿，痞逆寒厥拘急”，似乎和“厥”有关系。再看《伤寒论》原文，第29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中于，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之”；第388条“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者。四逆汤主之”；第390条“吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之”；“脚挛急”用甘草干姜汤，“四肢拘急”用四逆汤，“四肢拘急不解”用通脉四逆汤，它的变化就是“脚挛急”，“四肢拘急”，“四肢拘急不解”，一步一步加重了，“脚挛急”用了干姜，“四肢拘急”加了附子，通脉四逆汤附子用量更大了，四肢不仅拘急，还不解。所以这个时候你就要搞清楚“拘急”的本意是什么，“拘急”就是阳虚的疼吗？。今天多认为“拘急”就是拧着疼、痉挛的疼；据《重編國語辭典修訂本》说：“拘急，身体因感觉冷而紧缩在一起。”拘急为《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中的阴病十八（阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。）之一，所以，有芍药甘草汤的“胫尚微拘急”；四逆汤的“四肢拘急”、“内拘急”；通脉四逆加猪胆汁汤的“四肢拘急不解”；肾气丸的“少腹拘急”；乌头汤的“腹中绞痛拘急不得转侧”；除了“胫尚微拘急”用的芍药甘草汤之外，几乎全部都有附子或干姜，是全部都温阳么？不是，“拘急”既有阳的不通，又有血的不通；低灌注的时候手脚会凉，休克的时候手脚也会凉。所以，如果站在张仲景的层面上去思考，用过甘草干姜汤之后“其脚即伸”，“胫尚微拘急”，还有一点怕冷和蜷缩，那是阴血还没有来过。所以桂枝、附子以散寒，地黄、山药、山萸肉来复营血。所以四逆、通脉四逆、肾气丸和乌头，它最主要的配伍特点是附子、干姜、乌头，这些药都有温散风寒湿的特征特点。

“目中白睛多”，这是五轮学说。“目中白睛”很多老师认为白睛属肺，黑睛属肾，这是错的；黑睛属肝，瞳仁属肾。“目中白睛多”很多人会想到五行之间的关系，诸如水不涵木、金水不相生、水虚火旺等，这些都不准确。事实上，“白睛多”并不是说黑睛少了白睛就多了，如果你非要从哲学层面这么去理解也没有问题，但是从临床实际角度来说，更能看出六味地黄丸在《小儿药证直诀》中“目中白睛多”的本意。“囟开不合”，叫解颅，脑袋大，囟门打开合不上，脑积水，神不足，天柱骨都断了，搭拉着脑袋来看病，精气神儿都没有了，下一步就是心神不敛了；“目中白睛多”就是黑眼球降下去，在西医里有一个指征叫做落日征，这个落日征是指颅内压增高，脑积水。所以“目中白睛多”强调的是肾不主水。

现在的中医有那么几个不讲理的地方：第一，只要是阳明病，一出现腹泻就是热结旁流，那220条229条怎么解？“阳明病，发潮热，大便糖，小便自可”是热结旁流吗？显然不是。第二，只要一遇到附子就一定是阳虚，根本不知道附子在经方中的内涵是什么，不知道张仲景究竟什么情况下会用附子。第三，只要补阴药和补阳药在一起，一定是为了阴中求阳，阳中求阴；用干地黄八两补骨髓，然后用一两桂枝、一两附子就能温肾阳？你用甘草干姜汤的时候说阴血不能速生，阳气所当急固，到肾气丸就变成了干地黄八两是于阴中求阳，要先补有形之阴血，还有王法吗？什么都是阳中求阴，阴中求阳，这都是中医的哲学家想出来的话，其实中医本身还是一门很客观的实践科学，只不过他有很深厚的哲学基础。第四，面对《金匮》中肾气丸治疗转胞，“烦热不得卧”，这个“烦热不得卧”叫真寒假热。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇：“夫短气有微饮，当从小便去之，茯苓桂枝白术甘草汤主之，肾气丸亦主之。”

肾气丸相关条文释读

除此之外还有虚证也可以引起“短气”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》第5条“息张口短气者，肺痿唾沫”，此为肺气不足；第9条“腰痛背强不能行，短气而极”，此为肾不纳气；其余尚有中风、历节、虚劳、胸痹、脾中风、痰饮、水气等。所以当你学的中医“短气”就是气虚的时候，这既是信息的谬传，又是信息的衰减。

所以肾气丸的运用，除了治疗肾阳虚的腰痛之外，就可以扩展到治疗盆腔积液、肿瘤盆腔转移、前列腺增生、泌尿系急性感染热象不重者等；甚至可以治疗肿瘤骨转移的肾性骨病。

本条虽言虚劳，但症状却为实证，此即至虚有盛候。

所以“胸痹心痛短气病”篇的“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”平人是指一息脉四到五动，在没有外邪的寒热的情况下出现了“短气”，出现了气促，这个气促不是气不足，而是内在的寒热、水饮导致其呼吸困难，是发于阴，而不是发于阳。所谓发于阳，是风雨寒暑；发于阴是饮食居处、劳倦、情志内伤所导致的实症，所以叫“短气不足以息者，实也”。

为何“烦热不得卧”？为何“倚息”？《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……贯脊属肾络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。是动则……咳唾则有血，喝喝而喘，坐而欲起……是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛，烦心心痛，黄疸肠避，脊股内后廉痛，痿厥嗜卧，足下热而痛。”所以张仲景就告诉你，这还是一个肾经的病。胞脉的循行下连着少阴肾，上连着胃，入腹中，上于胸而散胸中，水饮克遏了经脉当中的气血，胞脉不能上行到胸中贯心脉行呼吸，所以就出现了咳逆倚息不得卧。不能循行与阳明相交，上气街，贯膈，入胸中，因为经气不够，导致阳明气逆，所以导致水饮迫郁下焦，然后影响了中焦的气机，所以出现不得卧。之所以出现“烦热”，是因为肾经水停，影响了津液正常的运行。

为什么“茯苓桂枝白术甘草汤主之，肾气丸亦主之”？因为“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，如果能“下输膀胱”自然会“水精四布，五经并行”，而这个“微饮”导致了“短气”，有两种情况。肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，肺与中焦和大肠都有着密切的关系，还和膀胱有着关系；如果要是那一分热，就应当从大便去；现在是这一分水饮，所以应当从小便去；它的通路是从脾到肺，从肺到膀胱。出现“短气”，呼吸促迫一定是肺的事，那么肺的事有可能是脾气散精的时候功能异常，而被微饮所困遏，导致不能散精于肺，肺没有这些精气，所以拼命的呼吸，这是苓桂术甘汤；还有一种情况是水饮客遏在膀胱，肺中的水气不能下输膀胱，就会停聚在肺，肺中的清气少了，所以呼吸急促，通过更快速的呼吸来完成气体的交换；这叫“肾气丸亦主之”。它是它是水饮代谢的通路的问题，不是脾和肾的问题。

所谓“胞”，《说文解字》曰：“儿生裹也”；段玉载《说文解字注》曰：“包谓母腹、胞谓胎衣。”说的就是胞宫。《素问·气厥论》曰：“胞移热于膀胱，则癃溺血”，所以有人说“胞”指的是膀胱是错误的，只能说胞和膀胱有关系。胞和膀胱的关系《难经》说的很清楚：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞。”简单来说，命门和女子的胞宫，男子的前列腺都有关系。

这四条病不同，脉不同，证不同，治相同。如果透过这些去看肾气丸，就不会将肾气丸局限于补肾阳。无论是“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”、还是“短气有微饮”、还是“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”、或者是“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者”，都与卫气的温分肉、养骨节，通腠理、泌糟粕，蒸津液，化其精微的功能以及卫气循太阴之分，出于下焦有关系。不温分肉就腰痛、少腹拘急，不养骨节就腰痛，不通凑理就不得卧，不泌糟粕就小便反多、小便不利，不蒸津液就消渴，不化精微就消渴，不循太阴之分就“倚息”靠着呼吸，不出下焦，就会出现卫气的推、温、防、固、化、养的功能失常，出现“转胞”。