对于房颤消融患者（该怎样使用新型抗凝药,阜外医院华伟等综述）

导管射频消融术可以有效治疗房颤，但在围术期存在较高的栓塞及出血风险。充分的围术期抗凝是必要的，但过度的抗凝也会增加出血的风险。因此，严格的抗凝过程及抗凝监测是减少围术期并发症的必要措施。 阜外医院华伟、刘曦等在本刊撰文指出，在房颤射频消融围术期，华法林可有效降低栓塞风险，但存在治疗窗窄、需要频繁监测凝血等缺点。 逐渐应用于临床的非维生素K 拮抗剂口服抗凝药（新型口服抗凝药物），一定程度上克服了华法林抗凝的不足，但尚缺乏足够的应用经验，需要更多的研究来评估其风险及疗效，以制定出更合理的抗凝策略，提高射频消融患者的临床获益。 作者指出，术前不间断华法林抗凝早已成为房颤消融围术期抗凝的管理标准。然而，华法林存在治疗窗窄、个体间有效剂量差异大、易与食物或药物相互作用、需要频繁监测凝血功能等缺点，在一定程度上影响了其治疗效果。 基于随机对照研究中显示的临床获益，2017年房颤消融专家共识首次提出，除华法林外，消融术前亦可使用达比加群、利伐沙班（Ⅰ类推荐）及其他新型口服抗凝药物（Ⅱa 类推荐）进行抗凝，术中抗凝目标与华法林一致，即应用普通肝素使活化凝血时间（ACT）≥ 300 s，术后继续不短于2 个月的抗凝。 华伟等指出，虽然研究结果支持新型口服抗凝药物围术期抗凝的安全性和有效性，但在实际应用时仍缺乏经验。 比如，术中联合普通肝素使ACT ≥ 300 s 的目标多来自于华法林的治疗经验，在应用新型口服抗凝药抗凝的患者中证据则有限。 另外，对于术前应用新型口服抗凝药物进行抗凝的患者，ACT 不能准确反映使用普通肝素后的术中抗凝水平，即新型口服抗凝药物和普通肝素的混合抗凝水平。 因此，对术前应用新型口服抗凝药物进行抗凝的患者，监测术中ACT 评估抗凝水平的方法存在局限性，可能需要选择更恰当的监测指标以减少手术并发症的发生。 此外，抗凝的同时常伴随出血乃至威胁生命的大出血的风险。虽然目前已有新型口服抗凝药物的抗凝逆转剂，包括达比加群的特异性逆转剂依达赛珠单抗，Ⅹa 因子抑制剂的特异性逆转剂Andexxa 及通用的逆转剂Ciraparantag，且已经在部分抗凝出血的患者中证实了这些药物的有效性，但在房颤围术期抗凝出血中的应用经验尚缺乏，需要更多的研究来评估其逆转出血的有效性。 作者表示，房颤导管射频消融围术期通常包括三个阶段，即术前根据脑卒中风险已启动或未启动的抗凝治疗阶段，术中普通肝素的维持阶段，及术后至少2 个月的抗凝阶段。 无论术前是否抗凝，均应通过经食道超声心动图等确认左心房无血栓后方可进行消融；术后何时停止抗凝取决于脑卒中的风险。 来源：刘曦，华伟. 心房颤动导管射频消融围术期抗凝药物的临床应用与存在的问题. 中国循环杂志, 2020, 35: 801-803.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.08.013