年初十二（从仲景到东垣,我学习后中医飞跃）

中医林佳明2023-08-01 19:21:040阅

升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。

胸中大气下陷，气短不足以息。

升陷汤临床运用不可小视，总结出该方辨证要点有：

【用法】上件药咬咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，量气弱气盛，临病斟酌水盏大小，去渣，食远，稍热服。

黄芪30g，知母10g，桔梗10g，升麻 6g，北柴胡6g，党参20g，茯苓30g，白术15g，炒白15g，枳壳15g，炙甘草 10g，仙鹤草60g，酒川芎10g，中药5付，每天一剂，水煎，口服。

重症肌无力是一种获得性自身免疫性疾病，由神经肌肉传递障碍引起的骨骼肌收缩无力为主要症状，也就是附着在骨骼上、能够做出动作的肌肉逐渐失去力量。

生黄芪30g，知母10g，柴胡10g，桔梗6g，升麻6g，枳壳10g，白芍10g，炙甘草6g，肉桂10g，茯苓20g，白术15g，姜半夏30g，生龙骨45g，生牡蛎45g，7剂。

桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中。

【方解与方论】此证由于饮食失节，寒温不适，喜、怒、忧、恐失常，导致脾胃虚、肺气伤而相火盛。故用黄芪、人参、白术、甘草补中益气燥湿,升麻、柴胡升阳，陈皮行气和中，当归养血活血和阳。

执3剂，日1剂，水煎300ml，早晚饭后温服。

【功效】益气升阳。

生黄芪30g-150g，知母10g，柴胡5g，桔梗10g，升麻3g

③气虚的一般见证；

味甘，微温。主痈疽，久败创，排脓，止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。

5、心衰，合破格救心汤。

2022.07.03到7.10患者症状进一步改善，继续守方同前。

暂时不停抗焦虑药物，睡前西药，可以慢慢减少。

1、四逆，手脚冷，大便稀，脉沉细，阳气虚的，我常合上四逆汤。

1、有大气下陷临床症状反应:气短，气不足与吸，动则加剧，如上楼梯，心悸气短会加重，同时伴有疲劳，乏力，身困。平时偶尔喘气费劲，非得用力深吸气才舒服，或想去大便，去了又没大便，或总有下坠感觉，这都是气陷标志。

通过案例分析:女，45岁，因“右眼睑下垂3天”2022年6月23日就诊。

头晕，持续存在，晕沉感为主，疲劳乏力（肌力正常），恶心欲吐，失眠，难以入睡，心烦，口干口苦，气短，舌淡苔白，脉弦细。

生箭芪（六钱）知母（三钱）柴胡（一钱五分）桔梗（一钱五分）升麻（一钱）

我在临床中运用升陷汤体会:

①宗气贯心脉，宗气下陷，无力推动心脉以运血，故发则心悸，心气有欲脱之感，脉参伍不调；

升陷汤以黄芪为主者,因黄芪既善补气，又善升气。且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用。

黄芪剂量多少，主要根据每个患者不同的情况来确定使用。

眩晕/头晕合并精神症状的时候，不好治疗，其实，任何病，合并焦虑/抑郁/强迫等症状时，都是一个比较长的过程，可能是治疗的太多这类病人了，很是心疼，也许，这个世界，太难了，每个人都太不容易，无论如何，都希望每个人都能看清生活/疾病本质，能够内心的觉醒。

2022.06.25二诊：患者右眼睑下垂，睁眼困难，晨轻暮重，四肢乏力，活动后加重，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，无言语不利，无吞咽困难，纳寐尚可，二便尚调，精神差，舌质暗淡，苔薄白，脉细涩，守方同前。

二诊:头晕，稍微改善，气短好转，口干口苦轻，吃东西好转，无呕吐，失眠改善不明显，头闷涨，舌淡苔白浊，腻，脉沉细。

3、舌苔有点厚腻，合上温胆汤。

患者诉3天前无明显诱因下出现右眼睑下垂并逐步加重，睁眼困难，眼眶疼痛，时有视物模糊，晨轻暮重，伴有四肢乏力，活动后加重，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，无言语不利，无吞咽困难，起病后未予相应诊治，上症未见缓解，经过我们科肌电图，新斯的明实验阳性诊断为重症肌无力。

目前：右眼睑下垂，四肢乏力，活动后加重，贫血，面色白，舌质暗淡，苔薄白，脉细涩。

10.06，药后气短明显改善，口干口苦，怕热，不怕冷，无胸闷，无咽喉异物感，纳可，梦多，大便硬，2-3天一次。舌淡胖、齿痕，苔白腻，脉沉细。lmp：9-12。

中医辨证：中气下陷，脾胃虚弱，气血亏虚。

2022.07.14患者已经无右眼睑下垂，无四肢乏力，精神状态可，无胸闷心悸，纳寐可，今天完全恢复出院。

三诊:乏力，气短，好转，头晕减轻，口干口苦，失眠，难以入睡，心烦，大便干，舌红苔白，脉沉细。

李东垣在《内外伤辨惑论》阐释本方云:“脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气。

组成：生黄芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，升麻一钱，桔梗一钱五分。

主治:

六经辨证:少阳太阴合病，中气下陷。

3、脉沉细，微弱，无力，特别是寸脉。

女性，42岁现因胸闷气短3天来诊，刻诊：胸闷、气短，怕风，善太息，咽喉异物感，口干口苦，易疲劳，月经提前，量少，行经2-3天，色暗，夹杂少许血块，下肢冰冷感，大便成型2-3一次，饮食可，舌淡胖、水润、齿痕，苔白腻，脉沉细。

执2剂，日1剂，水煎300ml，早晚饭后温服。

其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。

4、胸闷，胸痛，合瓜蒌薤白半夏汤，瓜蒌薤白桂枝汤，瓜蒌薤白枳实汤。

守上方去半夏，加泽泻24g，龙骨60g，牡蛎60g，7剂。

学习经方后，我觉得最大的感受，就是从仲景到李东垣学术的传承，及发展，希望我的分享对大家有用。

升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》:

⑤舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。

2、小便失禁，大便稀，大便不成型。

四诊:不用睡眠药能够入睡3-4小时，晨起运动慢走头晕发作不明显，尚可接受，口干口苦比较轻微，大便基本每天一次，早晨乏力气短，早晨服用补中益气丸，中午，晚上服用汤剂，后续予小柴胡汤，苓桂术甘汤，茯苓饮，四君子汤，等调理与2月，今天打电话给她头晕基本没有再犯，睡眠基本回复4-5小时，她自己觉得比较满意。

案例1:

④胸中宗气下陷，固摄无力，常有小便失禁；

柴胡加龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤，先服用中药，如果能入睡，停用睡眠药。

西医的治疗主要是激素治疗，胆碱酯酶抑制剂等对症及支持治疗。

【来源】《脾胃论》卷中、《内外伤辨惑论》卷中。

【主治】气高喘而烦热，头痛，渴，不任风寒，自汗，懒言，恶食，脉洪大而虚。

2022.07.01四诊：患者无右眼睑下垂好转，四肢乏力好转，活动后加重，守方同6月28日3剂，日一剂，水煎服。

上喘气短，人参以补之。心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气，若脾胃急痛并大虚，腹中急缩者，宜多用之……。

我在临床中最常用运用升陷汤加减思路与合方:

【组成】黄芪病甚，劳役热者一钱甘草以上各五分，炙人参去节，三分，有嗽去之当归身三分，酒焙干，或日干，以和血脉橘皮不去白，二分或三分，以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃升麻二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令柴胡二分或三分，引清气，行少阳之气上升白术三分，降胃中热，利腰脐间血

本案采用中医治疗，取得良好的效果，辨证不难，也借鉴了邓铁涛先生治疗重症肌无力的经验。

黄芪，《神农本草经》

患者年轻，不愿意服用激素治疗。

或努力呼吸，有似乎喘。

9、阳虚便秘，合济川煎。

或气息将停，危在顷刻。

惟其性稍热，故以知母之凉润者济之。

7、气脱，津血脱加山萸肉。

黄芪150g，白术30g，党参片20g，升麻6g，北柴胡 10g，当归15g，五指毛桃80g，茯苓45g，酒川芎6g，熟地黄30g，白芍15g，仙鹤草45g，陈皮15g，麦芽 30g，砂仁15g

柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升。

眩晕/头晕一证，诊断复杂，涉及的科室比较多，每个不同的科室诊断这个疾病，都会看到自己的一面，又是最容易误诊的一个病，骨科，针灸，康复诊断颈性眩晕，简直是滥用了，其实1%的几率不到，以前的椎基底动脉供血不足也是一个滥用的诊断，作为一个医院的医生，一定要明确疾病的诊断，我们中医辨证不用西医的诊断来辨证，但你不能误诊恶性晕眩的诊断，后循环缺血的脑干急性梗死/小脑梗死会对患者有生命危险，不能不判断出来。

2022.07.13八诊：患者诉四肢乏力好转，舌淡苔白，脉沉细，守上方加黄芪170g，2剂。

白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也;又缓带脉之缩急。……气乱于胸中，为清浊相干,用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用。脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减，心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦。……加辛甘微温之剂生阳气，阳生则阴长。……阳旺则能生阴血，更以当归和之。”

这段时间运用升陷汤治疗了很多疑难危重及常见病多发病，取得比较良好的效果，自己有时，也在思考，升陷汤在临床中如何运用呢？

一诊建立了点患者的信心，稍微好转，经过几年的治疗，特别是抗焦虑药物的治疗，患者更加是昏昏沉沉，一不吃西药，躯体化症状更加明显而难受，这时西药抗焦虑抑郁药不能马上停掉，要让身体有个接受的过程，二诊继续有效的时候，这时要帮患者建立良好的生活习惯，及心理的疏导，调摄，年龄大了后，正确面对疾病，面对生老病死，暂时改变不了，尝试着与疾病和解，与疾病共处，这个过程有点难，我发现大家都想去对抗，都想去尽快解决，这并没有错，而是在没有解决之前，又焦虑抑郁了，病不可怕，心病才是真的难，所以这个时期，我会慢慢让患者回归生活方式，要求她开始记录，每天的感受，从慢慢走不出去迈不开步，一天一天增加从200米，500米，1000米，每天记录下来，看着这个记录，同时写疾病治疗的感受，慢慢回归自己的生活方式。

林佳明，蜗居钦州小城。

其剧者，或六脉不全，或参伍不调。

黄芪 30g，知母10g，桔梗6g，升麻6g，北柴胡10g，党参15g，茯苓30g，白术15g，炒白芍15g，枳壳15g，炙甘草6g，仙鹤草60g，中药7付，每天一剂，水煎口服。

②宗气有助于呼吸，宗气虚，无力辅肺以行呼吸，故气短不足以息，患者努力呼吸犹感气难上达；

黄芪30g，知母10g，桔梗6g，升麻6g，北柴胡15g，党参15g，茯苓30g，白术 15g，炒白芍15g，枳壳15g，炙甘草 6g，仙鹤草60g，酒川芎10g，桂枝 10g，牡丹皮10g，燀桃仁10g，中药5付，每天一剂，水煎，口服

6、有时，往往把偏于凉性的知母去掉，加入人参/党参。

大气下陷，不能升清降浊，清阳不升，浊阴不降，患者疲劳乏力，反复头晕，脉细无力，先用升陷汤升而举之，苓桂术甘汤，温化水饮，半夏降逆止呕，龙骨牡蛎，重镇安神，同时引浊阴下降，龙骨牡蛎呢，因为患者失眠，又有这个证，有时我会根据症状斟酌加45-120克，特别是一些顽固性失眠，但也不是说，失眠就用龙骨牡蛎。

主治：胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，危在顷刻。

与补中益气有异曲同工之妙。

案例2:

拟方:补中益气汤、四物汤加减。

2022.06.28三诊：患者右眼睑下垂好转，晨轻暮重，四肢乏力，活动后加重，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，无言语不利，无吞咽困难，纳寐尚可，二便尚调。查体：T36.7℃，P74次/分，R20次/分，BP125/88mmHg ，神志清，精神差，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细，细弱，拟方如下：

2、水饮上逆，头晕，头痛，合苓桂术甘汤。

3年前出现眩晕，开始发作的时候以天旋地转，恶心呕吐为主，转向左侧明显，持续时间5s左右，在当地及南宁治疗诊断为耳石症，经过手法复位，改善内耳循化等治疗后症状好转，但头晕持续存在，做核磁提示腔隙性脑梗塞，与抗血小板、降脂稳斑治疗，症状改善不明显，持续的焦虑，担心头晕的发作，诊断为精神相关性头晕，服用度洛西汀，佑左匹克隆等抗焦虑，改善睡眠质量，好转一段时间，2个月前，头晕又作，没有恶心呕吐，没有天旋地转，伴有失眠，难以入睡，经南宁的患者介绍来钦就诊。

在中医上属于萎证，多由气血亏虚，中气下陷，阳明内热，湿热等夹杂一起而发病。

张锡纯用黄芪的剂量篇小，我临床中常用的剂量:

升陷汤，出自张锡纯《医学衷中参西录》·第一卷·治大气下陷方。

8、阴阳两虚，合全真一息汤。

辨方证:升陷汤、四逆散、苓桂术甘汤加龙牡。

其脉象沉迟微弱，关前尤甚。

患者，女性，65岁，反复头晕3年，加重伴失眠2个月就诊。

黄芪120g，白术30g，党参片20g，升麻6g，北柴胡10g，当归15g，五指毛桃60g，茯苓45g，酒川芎6g，熟地黄30g，白芍15g，仙鹤草45g，陈皮15g，麦芽 30g

补中益气汤