伤寒论学习：186条-189条

钦中医经方学社讨论记录

主持人：李永章老师

时间：2018年01月30日20:00-21：00

参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁（不一一列举）

讨论伤寒条文：186条、187条、188条、189条。

各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论 186条，请大家踊跃发表自己的见解。

186．伤寒三日，阳明脉大。

佳明老师：伤寒三日，外邪转属阳明，化热化燥后，阳明里热亢盛，气血驰张，脉搏呈洪大之像。大则病进，阳明病邪亢盛状态。

利城老师：伤寒三日，邪入阳明，阳明是里实热证，邪热亢盛于里，鼓动于外，故脉象应之而大。

永芳：伤寒经过三日传入阳明，出现阳明的脉象大脉。大者，脉在指腹，就是指头肚以下面积宽阔而大。

小芳：186条，伤寒几日，病邪转属阳明，阳明有大汗，大渴，大热，脉洪大的特点。

秋玲：对条文186的理解

脉大为里实热盛，伤寒三日脉大着，为邪欲传阳明。

刘敏：对伤寒186条理解:伤寒三日是言过程，伤寒一日，太阳受之；脉若静者为不传，伤寒二三日，阳明少阳证不见者为不传也。伤寒三日，邪传阳明，阳明的阳气昌盛，胃的气血充盈，所以抗邪有力，阳气有余，形成阳热证，所以脉来洪大，阳明脉大。故阳明热甚脉大。

曹丽君：186条：伤寒三日，阳明脉大者，谓不兼太阳阳明之浮大，亦不兼少阳阳明之弦大，而见正阳明之大脉也。由表传里，邪热入胃，而成内实之诊，故其脉象有如此。

陈青：186 这是太阳伤寒转属阳明，伤寒三日，邪传阳明，阳明的阳气昌盛，胃的气血充盈，所以抗邪有力，阳气有余，形成阳热证，所以脉来洪大，就回出现前面白虎汤证脉洪大。

梁天：186条理解

伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳。当然这个三日只是约数，是谓病邪传变与发展过程，又因阳明经多气多血，表邪入里，正气抗邪，故脉象多见洪大之脉。

泳章：186:伤寒三日，阳明受病，阳明气血俱多，又邪并于经，所以脉大。

186:伤寒三日，阳明受病，阳明气血多，又邪并于经，所以脉大。

187：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。

秋玲：对条文187的理解

“伤寒脉浮而缓”太阳伤寒，体液充实于体表，脉应浮紧，现反浮缓为里有留湿、留饮之故，“手足自温”为里有热，提示为太阴病夹饮夹热。热与湿互结，出现身黄，若小便利，则湿热从小便走，身不发黄。湿气去了，但热邪还留在人体里面，就容易形成阳明内热病， 所以说“至七八日，大便硬者，为阳明病也”。

刘敏：对伤寒187条理解:；脉浮而缓，是为表脉，然无发热、头痛、恶寒等外证，手足自温，考虑为表阴证即太阴病。太阴土也，为邪蒸之，则色见于外，当发身黄。小便自利者，热不内蓄，不能发黄，至七八日，大便硬者，即太阴之邪入腑，转属阳明也。

利城老师：伤寒当脉浮紧，脉浮缓，说明正气不足，或者是内有水饮，结合后文，本病讲的是第二种，内有水饮，当属太阴病，手足自温，说明阳虚不明显。这个条文放在阳明病篇，应该是是指伤寒传里，入阳明，又兼夹太阴水饮，阳明里热与湿相搏，可见发黄，若小便自利，湿从小便而去，不能与热相搏，则不能发黄，太阴已去，独有阳明，热盛津亏，则大便硬结。

曹丽君：187条，太阴与阳明同属中土，阳土主燥，阴土主湿。太阴与阳明同属里证，一为里热实证，一为里虚寒证。燥湿可以互化，寒热可以演变，虚实可以转换。太阴病脾阳恢复时，除了发生暴烦下利向愈的机转以外，可由湿化燥，由寒变热，由虚变实，由阴出阳，形成阳明病。

陈青：187以四肢为表，脾主四肢，手足自温就是说太阳之热在太阴了，而不是寒在太阴。寒在太阴可能手足自冷，手足自温是热在太阴。

“太阴者，身当发黄”，既然是邪气不在阳明而在太阴，太阴主湿，脾不能运化水湿，可能就从湿化，与系在阳明的燥化是相对应的，湿加上热，湿热蕴蒸，应该身发黄，此为湿热发黄。湿热发黄有一个小便不利的症状，因为它有湿，小便就困难了，湿邪无路可出，在里郁积，和热邪互相熏蒸，而变成发黄。

“若小便自利者，不能发黄”，倘若这个人小便自利，湿邪有出路，能随着小便的排泄而排出体外，那么光有热、没有湿，就不能发黄，因为湿热蕴蒸才能发黄，小便利，湿有出路，只有热而没有湿，所以不能发黄。不能够发黄，是湿去而热留，到了七八天，”大便硬者”，小便利了，大便就变成了硬的。这是太阴外出于阳明，热化燥了，大便就硬了。大便一硬，就成了胃家实，”为阳明病也”。

永芳：伤寒出现脉浮缓，浮为阳邪，缓为脾脉。伤寒脉浮缓，太阴客热。脾主四肢，湿热困脾出现手脚发热而周身不热，小便不利出现身黄，若小便自利湿有出路，则不能发黄。至七八日，太阴外出阳明，热化燥，大便硬则为阳明病。

梁天：187伤寒本以脉浮紧为主脉，但此为脉浮而缓，脉由紧变缓是提示寒邪有化热趋势，但以手足自温，无阳明之大热之象，同时缓脉主湿，故考虑为太阴之水湿内停。内有湿邪，当小便不利时，与外邪入里之热相结合，多有湿热之象；当小便自利者，湿从小便而出，徒留热邪，则不发黄疸，七八日，湿热燥化成热实，故见大便硬结，此为太阴传之阳明。

佳明老师：太阴转阳明，脉缓，太阴湿盛，手足温，阳虚不重，可能有两种转归，太阴病寒湿郁滞，有发黄可能，小便利，湿邪得以下泻，不发黄，二太阴转属阳明，形成阳明病，虚则太阴，实则阳明。

泳章:浮为阳邪，缓为阴脉。邪在阳，则手足热；邪在阴，则手足寒。手足自温，是知系在太阴也。太阴土也，为邪蒸之，则色见于外，当发身黄。小便自利者，热不内蓄，不能发黄，至七八日，大便硬者，即太阴之邪入腑，转入阳明。

188．伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。

泳章:伤寒则无汗，阳明则多汗，以伤寒邪转系阳明，故其人濈然微汗出。

曹丽君：188条，濈然汗出，是由于阳明王燥热之化，里热蒸腾，逼迫津液外泄所致。汗出虽微，却连续不断，是阳明病特征之一。

刘敏：对伤寒188条理解:伤寒寒本来没有汗出的，那么当往里传到阳明的时候，因为里热蒸腾使这个津液外出，那么这个人身上就连绵不断的出微汗。这也是辨阳明病的一个很要紧的证候。与太阳中风的汗出不同，前者为发热出小汗，后者为连绵不断的微汗。

陈青：188太阳伤寒本无汗，当往里传到阳明的时候，因为里热蒸腾使这个津液外出，那么这个人身上就连绵不断的出微汗。这也是辨阳明病的一个很要紧的证候。

秋玲：对条文188的理解

伤寒不解，邪入阳明，阳明里热盛而迫津汗出。

永芳：伤寒刚刚转于阳明，里热炽盛，热蒸于内，而出现ji然微微连绵不断汗出。

梁天：188太阳之表邪入里传变为阳明，外邪入里化热，里热蒸腾迫使津液外出，可见微微汗出，绵绵不断。

佳明老师：伤寒转属阳明，除了大便难，还有发热汗出连绵不绝，里热逼迫津液外出，阳明病特征。

189．阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。

佳明老师：阳明中风有的时候是指病证向阳热转化的一种趋势，本条伤寒表证向阳明里证发展，慢慢化热化燥过程，发热恶寒脉浮而紧说明表邪还有残留，太阳表证不能用下法，阳明里证没有成实，也不能下之，用下法，肤表热邪和阳明气热不会消退腹满也不会好，还会伤津液，而小便难。

利城老师：阳明中风，结合脉浮而紧，应该是太阳阳明合病的意思，有发热恶寒、脉浮而紧的太阳伤寒表现，有口苦咽干、腹满微喘的阳明表现，治当表里双解或先表后里，而今用了下法，伤了脾胃，故腹满，津液随大便而去，故小便难。

刘敏：对伤寒189条理解:阳明中风考虑为里有热，而外又有外邪。里有热，是指里证阳明证；外有邪，是指表证，中风证。口苦，咽干提示少阳病。即三阳合病，阳病不能用汗法，也不能用下法，要用和法。如果误用了下法，病邪内陷，则因热邪内陷而致使腹更满；因误用了下法，伤了津液，而使小便更难。

永芳：阳明病中风，出现发热恶寒，脉浮而紧，口苦咽干，腹满微喘的太阳阳明合病，当先解表，表解乃可攻里，若下之过早，邪热内陷，伤津耗液出现腹满严重及小便难。

陈青：阳明中风考虑为阳明的表里为病，里不和为胃家实，故腹满；肺与大肠相表里，中焦已经成实，影响肺气，故喘；口苦咽干，说明阳明热盛；“发热恶寒”，说明阳明的经表之证未解，故发热恶寒。”脉浮而紧”，浮是主有表，紧是主实，阳明病的脉浮紧和太阳病不同。

太阳病的脉浮紧指风寒，阳明病的脉浮紧是指既有表邪，里气也实，紧代表实证。这样阳明的经腑俱病、表里俱病，应当先解其表，后泄其里，或者表里两解。”若下之”，倘若见腹满微喘、口苦咽干的燥热，而泻下，下之太早，后果是在表的邪气趁着误下就中于里，腹满又严重了，”小便难也”，外面的热气也入里了，津液更受伤了。

秋玲：对条文189的理解本条论述太阳中风转阳明，论述了邪由表传入半表半里、传里过程：“发热恶寒，脉浮而紧，为太阳证；口苦咽干”为邪入少阳；腹满微喘，为阳明证。三阳合病，治从少阳，当用和法。若误下，则太少之邪均传入里，则腹满，下法伤津而小便难。

梁天：189阳明中风，应是指太阳阳明合病，外有寒而内热，。发热恶寒、脉浮紧，是太阳之伤寒之证。“口苦咽干、腹满微喘”在指表邪入里化热，津液耗伤，故见咽干。风邪侵袭，气机不利，故患者会自觉腹部胀满，而非胃实。此时当以发汗解表为主，虽里头有热但不实，如果用攻下虚其里、虚其胃，反胃虚水谷不别，则见胀满，小便难。

本文由永章老师整理，谢谢永章老师！