触诊诊断学

（六）特殊检查

2其它四指

2)腕部的“咯咯”声

(3)腰椎前凸畸形：指腰椎前凸的弧度超过了正常的范围。常见原因有腰椎滑脱，双侧先天性髋关节脱位等。

2）皮肤的表面状态：人体各部位的皮肤在厚度、机械张力、角化程度、毛和毛囊的大小及数目、腺的类型和数目、色素化的程度以及血管和神经的分布等各有其特点。

4）跖趾关节跖屈36o～40o。跖屈肌为趾长屈肌、趾短屈肌、骨间跖侧肌、足蚓状肌、拇长屈肌、拇短屈肌和小趾屈肌。

2参与脊柱后伸运动的肌肉是以向心工作的形式完成的，而且这些肌肉的活动比它们在脊柱前屈时所作的离心工作显的强烈。当脊柱从直立位置后伸，躯干伸肌的活动是积极的，但进一步后伸，则伸肌活动减弱，而腹肌积极活动以控制并调节后伸运动。在极度或克服阻力后伸时，伸肌又需要积极活动。

5闻诊

3测量

4骶正中棘和骶外侧棘

屈曲：120o～150o。

上颈段(颈l～4)损害：四肢呈上运动神经元性瘫痪。损害平面以下双侧肢体全部感觉丧失，高张力性膀胱，后颈部可有神经根性疼痛，并向枕部放射，呼吸麻痹(致死)或刺激症状(呢逆)。如为横贯性损害，多因呼吸麻痹而死亡。

四、腹内脏器的触诊

胸锁关节的可动性

临床上最简单的脊髓平面定位方法，是根据感觉丧失平面来判定的。人体表感觉的分布是按着自上而下的顺序，但不是从头顶到足底。而是从鼻尖直到肛门。从进化论的观点，人类的祖先原是四条腿着地走路，后来前肢进化成手，身体直立起来，改变了原来的体态，但神经在体表的分布仍保留着祖先的原始形式。了解这点对记忆定位大有帮助。颈髓损伤时，检查感觉丧失平面要以上肢为依据，因为前胸皮肤感觉在第二肋以上是第三、四颈神经构成的锁骨上神经支配，所以颈五、六损伤时，前胸第二肋处仍有疼痛。脊髓节段在体表标志是：胸骨角是胸髓2，乳头是胸髓4，剑突是胸髓6，肋缘是胸髓8，脐是胸髓10，耻骨联合是胸12。

（二）手的动量检查

病人仰卧位，肩关节休息位，肘关节屈曲。站在检查床的一侧面对病人。检查者的手放在肩峰上和肩胛骨的后上部起稳定作用。另一只手放在肱骨的内上侧，用前臂托起病人的上臂。牵拉肱骨使关节松弛消失，产生侧方牵引力，并使肱骨与关节盂相分离。纵向牵引：病人仰位，肩关节休息位，站在检查床的一侧面对病人，将手形成一个杯状放在肩胛骨的外侧，用拇指确定喙突以起稳定作用。另一只手在肱骨的远侧周围，接近肘关节。向下牵拉肱骨到关节松弛消失，此产生了一个向尾侧滑动或纵向牵引力，使肱骨与关节盂相分离。

2）肱桡关节间隙：正常情况下，从肘后方的肱桡关节间隙可以清楚地摸到肱骨外髁与桡骨头。如果只能模到肱骨外髁而模不到桡骨头，说明桡骨头已向前脱位，可进一步触诊肘前部。在触测桡骨头时，一手握住患者的前臂作旋转运动，另一手拇指置肘前触诊桡骨头。

(1)屈曲运动：屈髋肌主要有髂腰肌、缝匠肌、股直肌、大收肌等。仰卧位，检查者一手握踝上或足，另一手握于膝部，膝、髋关节同时屈曲，使大腿尽量向腹壁贴拢。髂腰肌功能检查 患者仰卧或坐位，患肢屈膝、屈髋，使筋关节至大腿同躯干间的角度稍小于90o。检查者握踝部牵拉或加压于膝部，令患者作抗阻力屈筋运动。

8）上腹部搏动：上腹部搏动大多系由腹主动脉搏动传导所致；可见于正常人之较瘦者，有时见于右心室肥大、腹主动脉或其分支的动脉瘤，三尖瓣关闭不全所致肝脏搏动等情况亦可引起

3下肢长度周径测量

手部位于上肢的远端。手以腕、掌、指骨及其连结(关节)为枢纽，以手内、外肌为动力，在神经系统的支配下，完成各种精细而复杂的动作。手部肌肉细小，从前臂延续下来的手外肌到手全成为肌腱，指骨和掌骨细长，尤其五指从手掌突出并相互分离，大拇指内转90o等，这些形态的特殊性，使手成为劳动器官。另外，手还是一个可接受痛、温、触、压各种刺激的感觉器官。可分为手掌、手背和手指三部分。由于每一个人生活和工作条件的不同，手所接触的东西不同，手的发育程度和有关结构相应的有所差异。一般有如下三类。

4肘窝丰满隆凸：正常肘窝凹陷空虚，如变得饱满隆起，则提示有肘关节后脱位之可能。

2髋部运动肌肉检查方法

2髋的屈、伸运动

1桶状胸：胸廓的前后径及左右径均增大，尤以前后径增大为甚，以致与左右径几乎相等，胸廓呈圆桶状。腹上角呈钝角，颈短肩高，锁骨上、下窝展平或突出，肋间隙加宽。见于肺气肿或支气管哮喘发作时。

与旋前相同的位置检查病人的旋后功能。肩关节外旋和内收可代偿。旋转病人的前臂，使手掌朝上。由于旋前肌、骨间膜和下尺桡关节的紧张，正常终末感是突然而固定的(韧带样的，Kahenborn，1999；Magee，1997)。正常的活动范围是0o～80o。

1骨盆挤压及分离试验

肘关节由3个关节构成：①由肱骨滑车和尺骨滑车切迹构成的肱尺关节，此关节只能作屈伸运动；②由肱骨小头和桡骨关节凹构成的肱桡关节，此关节可作旋内、旋外和屈、伸运动；⑧由桡骨环状关节面和尺骨桡切迹构成的桡尺近侧关节，此关节只能作旋转运动。屈曲和伸展：肘屈伸运动横贯肱骨滑车和肱骨小头的中心。此轴与肱骨长轴约成83o～85o的外侧夹角，因之属于不典型的滑车关节，即屈戊关节。屈可达145o，此时内翻提携角为6o～10o；过伸约为5o，此时外翻提携角为10o。

2）小鱼际肌群萎缩：小鱼际肌群萎缩，常表示尺神经有病变。例如，尺神经损伤，腕管综合征、颈肋、臂丛神经血管受压症等。

4神经恢复的征象

肩关节的主要提肌是斜方肌的上部和肩胛提肌。菱形肌也有辅助作用。病人体位：站立位，上臂垂于两侧。阻力试验：站在病人的后面，把两只手放在两侧的上斜方肌。让病人对抗阻力耸肩。病人仰卧位，上臂放在身体的两侧可消除重力进行肩关节上抬检查。在此位置让病人耸肩。阻力肩关节上抬疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎或颈椎扭伤引起。肩上抬无力可能是颅神经损伤，应该检查其他脑干体征。在颈基底部手术中可能切断脊椎副神经。

肩肌萎缩是肩部疾病和损伤中较常见的体征。应仔细观察与比较三角肌、冈上肌、冈下肌的轮廓，以明确有无肌萎缩。肩部明显的肌萎缩可由肩肱关节运动的限制或消失所引起的，属废用性肌萎缩。这类肌萎缩常见于冻结肩和肩关节结核、肩部损伤，如肱骨外科颈骨折或肩关节脱位，亦可由最终运动不能完全恢复而导致肩肌萎缩，其程度的轻重则视运动限制的程度而定。腋神经损伤以及脊髓灰质炎引起肩部肌肉弛缓性瘫痪，均可表现为肩部肌萎缩，与冻结肩及肩关节结核的不同点，是关节被动运动在麻痹性萎缩中无限制。

1）皮肤的温度：由于皮肤内有大量的汗腺，皮下有丰富的血管，借助于排汗和血管的舒缩，对调节体温有重要作用。检查皮肤温度时检查者以自己温暖的指背或手背皮肤切触患者的皮肤，以测试其温度。并同对侧相应部位作对比。这种方法简单而粗糙，但对有经验的检查者仍可觉察出0．5℃的温度差异。正常人体的皮肤温度各部略有差异，一般躯干温度较四肢末端略为高，手部温度较足稍高。

4乙状结肠：应用深部滑动触诊法，在左髂部常可触及乙状结肠，特别是当肠管有痉挛或粪块时。

(一)手的触诊

肥胖者的脊柱畸形，望诊不易发现，通过每一个棘突触诊，画一连线，可发现轻度的侧弯、后凸腰椎变直等畸形。但应注意腰椎棘突有50％的人可有轻度的偏歪，不能单凭此点断定为异常，还应结合其他临床表现加以判断。两棘突间如呈阶梯状，提示有脊柱滑脱或脱位。如在腰骶间发现棘突缺如则提示脊柱裂。

4）三角肌区：三角肌下滑囊炎时，压痛较广泛，位于三角肌区内。

出现。正常人在饮入液体较多时可出现震水音。如震水音在髂嵴连线以下时提示胃下垂，在饭后6～8小时以上仍有震水音时提示幽门梗阻。

头面部触诊的解剖基础

1)外展运动：主要测定三角肌和冈上肌。冈上肌和三角肌都有外展上臂的作用。其中，上臂由0o外展至15度主要是冈上肌的作用，由30o外展至75o是三角肌的作用。测定冈上肌肌力时，嘱患者抗阻力地由中立位外展上臂，可在冈上窝触到该肌收缩。测定三角肌肌力时，嘱患者抗阻力地将上臂外展至75o，在肩关节外上方可触到紧张的该肌。2)举直运动：主要测定斜方肌和前锯肌。斜方肌的测定：嘱患者抗阻力地耸起两肩时，可触到该肌的上部。嘱患者抗阻力地向后内收两肩，可触到该肌的下半。前锯肌的测定：嘱患者用力推一不动物体，如斜方肌健全有力，正常的前锯肌应能使肩胛骨内缘紧贴胸壁。该肌麻痹时，肩胛骨下角离开胸壁，表现“翼状肩”畸形，上肢向前抬至水平位也有困难。3)内旋运动：主要测定肩胛下肌和大圆肌。肩胛下肌的测定方法：嘱患者屈肘作抗阻力内旋动作，两侧作比较，患侧肌力减弱。大圆肌的测定：大圆肌可使臂内旋、内收和后伸，当手背置于臀部时恰处于这样一种位置。此时，臂抗阻力后伸，可见大圆肌收缩。4)外旋运动：主要测定冈下肌、小圆肌和三角肌。冈下肌的测定：嘱患者屈肘至90o，放在体旁，然后抗阻力地将前臂外展，上臂外旋(即外旋肩关节，可在冈下窝部触到该肌收缩)。小圆肌的测定：冈下肌和小圆肌可使上臂外旋。令被检查者外展上臂、屈肘，以放松三角肌。当上臂抗阻力外旋时检查者以食、中二指们肩胛骨外缘，可感到两肌的收缩，两手指之间为冈下肌，中指可触及小圆肌。5)内收运动：主要测定胸大肌和背阔肌。胸大肌的测定：锁骨部分。嘱患者向前举起上臂高过肩部，同时抗阻力地内收，可触到该部肌肉的胸骨肋骨部分，嘱患者略举上臂，同时抗阻力地内收，可也可触到该肌。背阔肌的测定：嘱患者外展上臂与肩平，然后抗阻力地内收，在腋窝后部可触及该肌收缩。嘱患者咳嗽，可于肩胛骨下角处触到该肌收缩。

1畸形

4颈动脉结节(第6颈椎横突前结节)

5）前臂屈肌紧张试验

上肢触诊的解剖基础

4Jackson压头试验

四、动量检查

1畸形

患者仰卧，患肢充分屈髋屈膝，髋内收、内旋。检查者一手按住患侧肩部以固定躯干，另一手按住患侧膝部外侧向对侧推压。如出现骶髂关节处疼痛为阳性。见于骶髂关节病变。

2叩击痛

3)腹纹：多分布于下腹部，呈白色。厚于绎产妇和曾患腹水或肥胖症的患者。肾上腺皮质功能亢进时腹纹呈紫色。观察腹壁皮肤的性质亦有诊断意义，极度消瘦时皮下脂肪消失，严重脱水肘皮肤干燥。在这些情况下，皮肤松弛，失去弹性。

张力增强的肌肉，静止时肌肉紧张，被动活动关节有阻力，有时可出现折断铅管样感觉，见于上运动神经元损害。肌张力减低，肌肉松弛，肌力减退或消失，不能对抗检查者阻力，见于下运动神经元损害。

足部是人体的最下端，站立时，承受人体的全部压力，是一个载重器官，其运动和手不能相提并论，故结构复杂，韧带繁多，易于损伤。踝关节的运动有背屈(伸)、跖屈、内翻、外翻和环转运动，内翻大于外翻，内翻过度，易引起外侧韧带损伤，而导致踝关节肿胀。跗横关节是足部因远端损伤截肢的理想部位。因小腿肌群损伤、瘫痪等原因，可引起马蹄足、马蹄内翻足、外翻足、仰趾足等。足部有足背动脉、足底内、外侧动脉等，血供丰富，足背动脉在踝关节前则长伸肌腱的外侧易触及。皮下静脉也较丰富，足背静脉弓出现率为91％，其弓在足背皮下易见。足底皮肤坚厚致密，汗腺多，移动性差，在重力支持点的足跟，则趾基底部及足外侧缘特别厚，有时角化形成胼胝。足弓由跗骨与跖骨借韧带、关节而成，使足形成向上的穹窿。站立行走时，有减震、缓冲与弹拨等作用。是人体直立、行走及负重的弹性装置，同时也保护足底血管，神经免受压迫的作用，当维持足弓的结构受损或发育不良，可引起足弓塌陷，导致平足症。

脊柱力线的改变常受骨盆的影响。而骨盆力线又常取决于髋关节的情况。因此，髋关节的病变常可从骨盆及脊柱力线上反映出来。脊柱力线的改变主要表现在腰段的侧凸和前凸畸形。而骨盆则主要是倾斜。

膝关节测量主要是通过量具，测量其负重力线和关节的活动度。

2肿胀

2足的内、外翻

肘部急、慢性损伤，骨关节病变均可引起压痛。损伤引起的压痛局限而固定；病变引起的压痛广泛而模糊。

1关节活动范围

5）皮肤的感觉程度：皮肤内有丰富的感觉神经末梢，是面积广大的感觉器官，能敏锐地感受外界环境中的多种刺激。面部皮肤借助肌肉和血管的反应，可表现出情感变化。近年来的研究表明皮肤积极参与免疫应答，在人体的免疫方面起重要作用，是人体免疫系统的重要组成部分。

2脊柱定位

6）高弓足：又称凹足。与扁平足相反，足弓过高。临床中多数为两三种畸形合并存在的复合畸形，如马蹄高弓内翻足；仰趾高弓外翻足；扁平外翻足等。

在颧弓与下颌切迹所围成的半月形区的中点。

2运动肌肉检查

1浅感觉

2手的功能位

2）脱位触诊的特点：脱位的一般性特点是局部肿胀、疼痛和功能障碍，其特异性触诊表现是畸形、弹性固定和关节囊空虚。

足的内、外翻运动主要发生在距下关节和距跟舟关节，是两关节联合运动的结果。内翻是足内缘提高，外侧缘降低，足底朝内的运动，包括足的内收、旋后，并伴有背屈。外翻是足外缘提高，内侧缘降低，足底朝外的运动，包括足的外展、旋前，并伴有跖屈。作内外翻运动，范围可达34o。

2）局部高张力：各种因素引起的筋膜间室内压力增高，如炎性渗出，肌肉痉挛或筋膜挛缩，这种压力在引起肌肉发生缺血性挛缩之前就对各种神经末梢产生了病理性刺激，筋膜表面张力的增高和筋膜间室内压的增高均可对分布于其表面或穿过其间的皮神经产生牵拉或压迫。我们通过这样一种假设来理解筋膜间室内高压造成的皮神经卡压，致密的深筋膜表面形成了一个封闭的系统，好像充满了水或空气的气球，各种感觉神经纤维的末梢分布在这个气球的表面，当气球内的气体或液体增多，压力加大时，气球的体积增大表面张力也随之增大，分布在其表面的神经纤维末梢也被动受拉，产生了各种疼痛及感觉异常。应用按摩手法治疗筋膜间室内压力增高的机理也就是针对这种软组织减压设计的，目前，这种软组织张力性皮神经卡压在慢性劳损性疾病所产生的疼痛中已经成为主要的病因。

二、头面部触诊要点

肩关节属于球窝关节，是全身最灵活的关节。严格地说，肩部的运动是一种复合活动，胸锁关节、肩胛骨、锁骨都共同参与其活动。肩部的运动范围如下：

3）拇长屈肌、趾长屈肌：嘱患者抗阻力地屈曲拇趾及其余4趾末节趾骨，可触到肌腹收缩。

7）肋脊角压痛：提示肾脏疾病。

5休马克(Schoemaker)线与卡普兰(Kaplan)点

5）咬肌神经与上、下颌神经阻滞麻醉点

（一）手的正常分类

胸段(胸2～12)损害：损害平面以下肢体呈上运动神经元性截瘫，全部感觉均丧失，高张力性膀肮。

4）腹壁静脉：正常情况下腹壁静脉触摸不到。门静脉循环障碍或上、下腔静脉受阻时所形成的侧支循环，可导致明显的腹壁静脉曲张。测定静脉血流方向有鉴别诊断的意义。正常时脐水平以上的腹壁静脉自下而上流入胸壁静脉和腋静脉，脐水平以下的腹壁静脉血流自上而下流入大隐静脉。下腔静脉受阻时血流方向都自下向上流，上腔静脉受阻时血流方向都自上向下流，门静脉阻塞时，腹壁静脉虽有曲张，但血流方向正常。

2基恩（Keen）征

患者仰卧位，自髂前上棘向床面作垂线，再由大粗隆顶点做一水平线，两线交点与大粗隆顶点间的距离，在正常成人约5cm。若再将大粗隆顶点与髂前上棘作一联线，使之构成一直角三角形，若直角两边等长(等腰三角形)，则为正常。可与健侧比较，若大粗隆向上或向下移位，则水平距离较健侧增长缩短或三角形两直角边不等长。

(3)内收运动：内收肌主要有内收大肌，内收长、短肌等。仰卧位，双下肢伸直。检查者一手握踝部令患者作抗阻内收运动，另一手可置于内收肌处触模内收大肌的收缩。

1）爪形手：爪形手为环小两指的掌指关节呈过伸，指间关节呈屈曲状，是尺神经损伤的指征。

(一)髋关节的触诊

5包块

胸廓的运动功能，主要为呼吸运动。吸气时，在肌的作用下，肋的前份提高，肋体向外扩展，并伴以胸骨上升，从而加大胸廓的前后径，使胸廓的容积增大。呼气时，在重力的作用下，胸廓作相反的运动，使胸廓的容积减小。肋软骨富于弹性，在抢救心跳或呼吸骤停的患者时，可进行体外心脏按摩或人工呼吸。胸廓的活动主要依靠椎肋关节的运动和肋及肋软骨的弹性。肋头关节和肋横突关节两者在功能上是一个联合关节，肋颈围绕贯穿肋结节与肋头中点的运动轴(即肋颈的长轴)转动。每一肋骨如同一个杠杆，杠杆的支点在肋结节与胸椎横突所构成的肋横突关节稍外侧，当肋颈下降时，肋体上提；反之，肋颈上升时，肋体下降。由于肋结节的位置靠近肋骨后端，肋体在肋结节的前段的长度远较后段为长，故肋骨在肋结节的前、后两段的力臂长度相差很大，肋骨后段的少量运动，可使前段产生大幅度运动。第1、2肋的活动度很小，第3～6肋的前端直接与胸骨相接，当这些肋骨的肋颈后旋时，上提肋体，推胸骨体向前上，增大胸廓的前后径。肋颈后旋又同时上提肋体中部，使肋下缘外翻，增大胸廓的左右径。第7～10肋的肋软骨彼此相连，每一肋都把它上位的肋推向前上，最后把胸骨下端推向前上。肋骨体的上提，也伴随有少量向外后运动。肋骨前端上提，使胸骨下角开放，运动的主要结果是增大胸廓左右径。第11、12肋前端游离，而且只有肋头关节，它们在各个方向都只有少量运动，当其它肋骨上提时，这两对肋被腰方肌牵拉，形成固定位置，给膈的运动创造条件。

旋 后

主要是测量两侧髂前上棘与剑突的距离和髂后上棘与胸12棘突(或其他椎棘突)的距离是否相等，可判断有无骨盆倾斜和骶髂关节有无脱位。如骨盆左倾，该侧的距离将比右侧长。如左侧骶髂关节脱位，髂骨上移，该侧的距离就比右侧短。

1)脊髓损伤的定位

3）局部肿胀：肿胀常局限于关节的一侧或前，后方不明显而易被疏忽。局部肿胀多见于肘部的撕脱骨折，如肱骨内上髌骨折。

婴儿平卧于检查桌上，检查者用手支持两侧膝部。先将双筋、膝屈曲至90度，然后再将两髋关节外展、外旋各90o。正常婴儿，双膝外侧应能触及桌面。先天性髋关节脱位患儿，则患侧出现外展受限或膝部不能触及桌面，称蛙式试验阳性。

（三）桡腕关节的运动

肩部肿胀并不多见。由于肩关节周围肌肉丰厚，即使关节内有中度积液，也不易察觉。引起肩部急性肿胀最常见的原因是肩关节急性化脓性关节炎。常在肩关节前内方及后外方有显著肿胀和触痛，患者往往伴有全身发热及肩部疼痛，肩关节被动运动时疼痛加剧。若肩部出现进行性肿胀伴有疼痛则应疑及可能有恶性肿瘤，肩部恶性肿瘤以肉瘤居多。

是颈部分区和划分颈部诸三角的重要标志。当头向一侧倾斜，面部转向对侧时，其后缘十分明显。胸锁乳突肌起端两头之间称锁骨上小窝，位于胸锁关节上方，其深面内侧有颈总动脉，外侧为头臂干分叉处。

患者仰卧，直腿抬高健肢。如患肢出现放射痛则为阳性，提示为腋下型椎间盘脱出或大块椎间盘脱出。

5斜搬试验或唧筒柄试验

二、切诊

手足触诊的解剖基础

表现为患侧瞳孔缩小，睑裂狭小，眼球内陷。多见于颈交感神经干病变。

1）正常髋关节运动范围：屈曲：伸膝时90o，屈膝时135o～145o。伸直0o。过伸：15o～30o。内收：20o～30o。外展：30o～45o。内旋：30o～40o。外旋：40o～50o。

2）腕背正中压痛：见于月骨缺血性坏死。

又称德韦尔(Drawer)试验。病员仰卧，患肢屈膝约80o位置。检查者双手抱住膝部下方，向前后推拉。若小腿上端过度向前移位，表示前交叉(前十字)韧带松弛或断裂；如小腿上端过度向后移位，则表示后交叉(后十字)韧带松弛或断裂。

（二）膝关节的运动

2林纳尔(Linder)征

足关节包括踝关节、跗骨间关节、跗跖关节、跖间关节、跖趾关节和趾间关节，韧带、关节繁多，结构复杂，易于损伤。踝关节是全身六大关节之一，由胫骨、腓骨下端和距骨构成，又称距小腿关节。关节囊前后壁薄而松驰，两侧有副韧带加强，属屈戊关节，能作背屈、跖屈运动，亦可作轻微的侧方运动。跗骨间关节名称多，可在冠状轴、矢状轴作运动。跗跖关节和跖骨间关节属平面关节，活动甚微。跖趾关节和趾间关节大致与手的相应关节相类似，但运动不如手的关节灵活。

2）震动觉：将震动的音叉(C128～256)柄端放在患者身体骨突部。正常人能感觉到音叉的震动及震动的停止。但老年人双下肢震动觉一般都有减退。

患者伸肘，握拳，手背贴在桌上。检查者压住其拳的掌侧面，以对抗其屈指和屈腕，使前臂屈肌群紧张。此时，如内上深处疼痛，即为试验阳性。见于肱骨内上髁炎。

2）肌肉营养状况

肌肉

肩关节的主要屈肌是三角肌的前部和喙肱肌。次要的屈肌包括胸大肌的锁骨头、三角肌的中间纤维、肱二头肌、前锯肌和斜方肌。病人体位：坐位，上臂垂于两侧，肘关节稍屈曲。然后，病人应屈曲肩关节约90o，不要旋转或水平移位。

1手的休息位

1筋膜触诊的要点

1）皮肤划痕试验

4门静脉高压症：门静脉高压症有三个主要症状，即腹水；静脉侧支循环形成和脾肿大合并脾功能亢进：1）腹水：其征象为腹胀及腹壁紧张度增加。患者立位时下腹部隆起，仰卧时腹部向两劂加宽，腹呈扁球形或球形，液体量多时脐部外突。触诊有水波感，叩诊有移动性浊音。大露捷水时十：由于膈向上移位和运动受限而引起呼吸困难。腺水本身可压迫下腔静脉，引起肾瓤血及下肢桴肿。2）静脉侧支循环形成：常表现为，(1)腹壁静脉曲；张，其血流方向正常，有时在脐周周静脉曲张处，可听到静脉“营营”音，(2)食管静脉曲张<用X线吞钒检查可以发现)，严重时可破犁而发生呕血，(3)痔静脉曲涨，严重时可破裂而发生便血。3）脾肿大：脾脏因门静脉高压而呈现充血性脾肿大，继而发生纤维增生。脾脏肿大后可引起脾功能亢进，其表现为贫血、粒细胞减少和血小板减少。

3床边试验(骶髂关节扭转试验Gaenslen征)

3外展和内收

2病理反射

2皮肤触诊的内容

(一)弹响声

肌组织约占体重的1/2，肌组织按其结构位置及功能可分为三种：骨骼肌、平滑肌和心肌。触诊主要涉及的是骨骼肌，因其受意志的支配而运动，故又称随意肌。每块骨骼肌肉均跨过关节，其一端附着于关节近侧的骨块，而其另一端附着于关节远侧的骨块。前者靠近躯干侧称为起点，后者远离躯干侧称为止点，肌肉的起点活动度较小，故称为定点，肌肉的止点活动度较大，故称为动点。

肩关节的动量检查的内容主要包括辅助活动的可动性检查和抗阻力检查。其结果对于确立临床诊断和评价临床治疗效果有其它方法不可替代的作用。

牵引(侧方牵引)

1)屈肘运动：主要测定肱二头肌、肱肌和肱桡肌。肱二头肌的测定：嘱患者前臂于旋后位抗阻力屈时，可触知肱二头肌。肱桡肌的测定：嘱患者前臂在旋转中立位下抗阻力屈肘，可触知肱桡肌。肱肌的测定：嘱患者前臂于全旋前位抗阻力屈时，在肘窝上方可触知肱肌。2)伸肘运动：主要测定肱三头肌和肘肌。肱三头肌的测定：检查者把住患者臂，消除前壁重力影响，然后嘱患者抗阻力地伸肘，可触知该肌。

指甲是手背皮肤的衍生物，属于扁平而有弹性的角质化的表皮，由椭圆形的角质细胞凝聚而成，呈半透明长方形硬板状，覆于手指和足趾的末端背面，给远节指骨垫以支持。外露的部分与下层皮肤相连，叫甲体；甲体远端与皮肤脱离的部分，称为自由缘；近端隐藏于皮肤之下，叫甲根。甲体大部分呈淡红色，是因甲体下方皮肤的血管透过半透明的角质层而显出。甲体基部有半月形区域，颜色发白，称甲半月。拇指的甲半月最大，越向小指，甲半月越小，直至被皮掩盖起来。掩盖甲周围的皮肤皱襞，称甲廓(或称甲壁)；覆于甲根的角质层向远侧又延伸一薄的表皮皱襞，完全地或部分地覆盖着甲半月，称此表皮皱襞为上甲皮；甲外侧缘与甲襞之间的沟，称甲窦；甲体下面连接的皮肤，叫甲床；甲自由缘下面的表皮角质层特厚，延伸到甲下，叫下甲皮，没有颗粒层和透明层，其发生层与甲床的发生层相延续。甲床由未角化的表皮和真皮合成，表皮相当于皮肤的生发层，浅部为多棘细胞，深部为柱细胞。甲床表面隆起许多嵴以代替真皮乳头，称甲床嵴，富有血管，透过甲体呈淡红色。近甲根部下面，嵴较少，排列不规则，血管稀少，甲半月中含有多数屈光的细胞，故甲半月颜色发白。甲下的真皮有纵行纤维束，沿甲长径排列，又有垂直的纤维束，连接到甲下方的指骨外膜。甲床发生层在机能上可分两部分，在甲根和甲半月下方的部分，发生层极厚，叫发生基质；其表层细胞积极繁殖，不断角化、肥厚，加入半透明的甲，是甲的生长区。在甲体下方的部分，生发层较薄，叫不育甲质，与甲的生长无关，仅提供甲生长时向前移动的滑面。所以，甲的生长源于甲根。如果甲根和甲半月下方的发生基质未受严重损伤，既或切除甲体，仍可由此区长出新甲。甲板的厚度各部一致。当急性疾病或局部创伤时，可引起甲生长紊乱，在甲的表面产生横沟，横沟随甲的生长逐渐移向远侧。成人甲的生长每日约新生０．1mm，每周平均长０．5mm。中指甲生长最快，小指甲生长最慢，夏日比冬季生长稍快，手指甲比足趾甲生长约快4倍。

1手部关节运动

2）骨盆倾斜和腰脊柱侧凸畸形：髋关节外展畸形患者，直立时欲保持双下肢的平行，骨盆就向患侧倾斜，导致患肢较健肢长。反之，若髋关节内收畸形，骨盆则向健侧倾斜，而导致患肢较短。由于筋关节的外展或内收及畸形所引起的骨盆倾斜，必然会导致脊柱的侧凸改变。

1额面

1肘外翻畸形：是指提携角大于正常值。较常见于复位不良的肱骨外踝分离骨折，在生长发育过程中出现畸形。有肘外翻的患者应检查其尺神经有无损伤。

在髂后上棘的内侧有一凹陷，相当于骶髂关节，其上为坚厚的软组织所覆盖，往深处触诊时较为困难。左、右髂后上棘分别与第5腰椎棘突和尾骨尖的连线，构成一菱形区，称为米氏凹或Michaelis菱形区。当腰部和骶尾骨折或骨盆畸形时，菱形区可出现变形。菱形区上、下角连线的深部为骶正中嵴，其外侧有骶外侧嵴。

膝部不同部位的压痛点，表示不同的病损。而某些病损则以某特定部位的压痛表现出来。例如：胫侧副韧带破裂，虽然在胫侧副韧带的起止点股骨踝和胫骨锻内侧及韧带的中央都可有压痛，但却以破裂处的压痛最敏感。半月软骨损伤，沿膝关节间隙可有压痛，髌下脂肪垫肥厚或损伤，则压痛点在髌韧带两旁的膝眼，若疑为髌骨软化症，可先将膝关节伸直，放松髌韧带，以便在将髌骨向内或外推移时切触髌骨关节软骨面有否压痛。胫骨结节骨骺炎时，局部多有明显压痛。

伸 直

2）大腿周径：在下肢周径测量中，最常测量而且具有较大临床意义的是测量大腿周径。大腿周径主要是衡量肌肉是否萎缩及其萎缩程度。必须将两侧大腿的相同部位进行比较才具有实际意义。

5）腕环形压痛：压痛位于腕的掌、背、桡侧，常见于无移位的桡骨远端骨折。

6）腓骨长肌、腓骨短肌因为不易区分，两肌的肌力可同时测定。嘱患者将足抗阻力地外翻时，可在外踝后上方触到紧张的肌腱。

肩关节的下降

病理反射是上运动神经元损害时出现的一种异常反射。正常情况下它被大脑抑制，当下级神经元脱离了高级中枢的调节，就会释放出一种原始反应。

（三）肌萎缩

5）腰3横突尖部压痛：提示腰3横突综合征，正常者重压腰3横突尖部也会有轻度的胀痛不适感，应注意比较两侧疼痛的程度和性质。

又称Spurling试验。让患者取坐位，头部微向病侧侧弯，检查者立于思者后方，用手按住患者顶部向下施加压力，如患肢发生放射性疼痛即为阳性。原因在于侧弯使椎间孔变小，挤压头部使椎间孔更窄，故神经根挤压症状更加明显。

反射是神经活动的基本形式，它依赖于完整的反射弧来实现。每一反射弧必须包括：感觉器、传入神经元、中枢、传出神经元、效应器五部分。并受高级中枢控制，其中任一部分出现问题，均会导致反射异常。无论成人、儿童、清醒或意识障碍者，均可查得较客观的结果。

2手指中轴检查法

手背包括腕背和掌背两部分。手背皮肤薄而松软，生有毛发和汗腺，富有弹性。皮下组织薄而疏松，无纤维束与皮下相连，皮可以滑动。手背只有张力线而无皮纹。握拳时，皮肤紧张；伸指时也不过十松弛故易致撕脱伤。手背的浅静脉非常丰富，吻合成手背静脉网，收集手指及手背浅、深部的静脉血。手背静脉网(弓)的内、外侧，分别与小指和拇指的静脉合成贵要静脉和头静脉的起端。手掌的静脉血，一般由掌侧流向背侧，从深层入浅静脉，大部分自手背静脉回流。手背浅静脉的吻合型式变异较多。当腕关节背屈时，指伸肌腱和小指伸肌腱于皮下清晰可见。

（二）肿块

1）脊神经根损害的定位：脊神经根损害以多发、常波及两侧和前后根同时受损为特点。(1)前根受损刺激病变时，发出肌纤维束震颤，毁坏病变时，受支配的肢体呈下运动神经元性瘫痪。(2)后根受损刺激病变时，其支配区产生神经根性疼痛。毁伤病变时，其支配区产生根性的深浅感觉消失。

腰部上界即背部下界，下界为两髂嵴后份及两侧髂后上嵴的连线。骶尾部为两髂后上棘与尾骨尖三点间所围成的三角区。

患者仰卧，双瘢双膝尽量屈曲。检查者可一手按压双膝部，一手托住颈肩部使其胸膝尽量贴紧。此时如出现腰骶部疼痛，提示腰骶关节病变。

1棘突

腕与指皆伸直，以前臂内侧和掌内侧缘放在桌上或直尺上，小指内侧缘和肱骨内上骸与桌面(或直尺)接触。正常时，尺骨茎突不能同时与桌面(或直尺)接触。如患者的尺骨茎突也同时与桌面(或直尺)接触，即为试验阳性。可见于科雷骨折。

患者立正站立，挺胸，两臂后伸。此时若桡动脉搏减弱或消失，臂和手部有麻木或疼痛，即为阳性。用于检查有无肋锁综合征，即锁骨下动脉及臂丛神经在第一肋骨和锁骨间隙受压迫。

5脊髓和周围神经损伤定位诊断

1颅部：颅部的皮肤较厚并长有头发和眉毛，头发以发际为界与面部和颈部形成明显分界，在额部发际的高低个体差异较大，头发与鬓眉有疏密、黑白、软硬、长短、曲直、蓬松和光滑等类型。头发在顶部有1～2个旋点。此处头皮暴露，头发围绕此点呈风叶状分布。面部的皮肤较薄，具有不同的皮纹，富有毛囊、汗腺和皮脂腺，是皮脂腺囊肿和疖肿的好发部位，皮下组织疏松，易伸展移动，但颏部，尤其是鼻部的皮肤与皮下组织结合紧密，不易分离，在活体有时可以隔皮看到颞浅动脉的搏动和颞浅静脉的走行。随着年龄的增加，皮肤逐渐出现皱纹。

2肌萎缩

2)腕关节尺侧挤压试验

2）垂肩：患侧肩部低于健侧。常见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折以及锁骨骨折，患者虽已用手托住患肢，患侧肩部仍显得低于健侧。腋神经麻痹也可有垂肩。

8Goldthwait试验

患者仰卧，下肢伸直放松，检查者用拇食指下推髌骨，并适当用力抵住髌骨，嘱患者突然用力上拉髌骨，如出现髌骨间剧痛，则为阳性，提示髌股关节炎。正常者做此试验亦有轻度疼痛，注意鉴别。

4大腿及膝周径：应用健肢作比较测量。大腿周径测量在髌骨上8～10cm处为宜。

头面部是中枢神经和12对脑神经的起始部和支配区，既是人体生命的中枢，又是人体感受器最集中的部位。头面部触诊应注意以下几点：

3）指残端痛：外伤性截指后，残端常发生疼痛，触痛尤为常见。最多的原因是创伤性指神经痛，残端疤痕与骨断端粘着，少数由于残留的指甲。

下肢触诊

震水音，患者仰卧，检查者以右手四个稍微张开而审曲的手指l在腹壁上进行冲击性动作；则胃内气体与掖体的冲击可产生震水音，瓣改患者身体时：亦可

筋膜层的触诊比较皮肤层的触诊稍难些，要通过皮肤层后才能感知筋膜，而且还要区分浅筋膜和深筋膜。筋膜层触诊的要点是检查者的手与被检查者的皮肤之间不发生相对摩擦运动（即所谓的皮动肉不动），稍加用力揉动即可感知皮下脂肪层的厚度。在脂肪层的深面可触及完整的肌肉表面轮廓，这便是筋膜层的表面。筋膜层在软组织疼痛性疾病的诊疗中占有重要位置，在触诊的过程中应该注意其厚度、表面张力、弹性、有无结节、包块、条索等。

4）肘关节外翻挤压试验

(四)滑膜增厚

则趾跖趾关节伸的范围为0o～60o，由则长、短伸肌完成，屈曲范围为0o～40o，由则短屈肌完成。则趾间运动屈范围为0o～90o，由趵长屈肌完成，伸由屈曲位60o恢复到0o，由则长伸肌完成。趾间关节为单纯的滑车关节，可作屈伸运动。近侧趾间关节屈曲范围为0o～40o，伸的范围为40o～0o。远侧趾间关节屈曲范围为0o～60o，伸的范围为60o～0o。

伸膝是小腿后面远离大腿后面的运动，运动范围从130o～0o，或从任一屈曲到0o。膝的伸肌为股四头肌，它是人体中最强有力的肌肉之一，比屈肌强3倍，是下肢支撑体重强有力的肌肉。屈膝为小腿后面接近大腿后面的运动，其运动范围可因髋关节的屈伸而变化。髋关节屈曲时，膝主动屈曲达140o，伸髋状态下，膝主动屈曲达120o左右。膝的被动屈曲可达160o左右。屈膝肌有股二头肌、半腱肌、半膜肌，辅助屈肌有腘肌、股薄肌、缝匠肌和腓肠肌等，其肌力约为伸肌的三分之一。

（一）表面标志

锁骨位于皮下，故能触及其全长。检查时手指沿锁骨表面滑行进行触诊，如在锁骨干出现压痛或骨擦音，提示有锁骨骨折，若锁骨内侧端隆起及压痛，并有琴键样弹跳感，提示为胸锁关节脱位。若锁骨外侧端向上突起，且有琴键弹跳感，则提示为肩锁关节脱位。肩胛骨的内外侧缘和各个突起不难触及，如肩峰、喙突等。肩胛颈部较深，触诊困难。所以肩胛骨骨折时，局部常易触到压痛和骨擦音。

上神经元(前角运动细胞以上)损害：引起痉挛性瘫痪，表现为肌张力增加，肌萎缩不明显，腱反射亢进，常可引出病理反射。

1腹主动脉:约在脐之左侧，深部触诊时可触及搏动的条索状物，腹壁薄者易于触及。

5）手的功能位：手能发挥最大功能的位置，形如握茶杯状。腕背伸20o～25o，尺偏10o。拇指微屈，充分外展对掌。各指分开自然屈曲，掌指关节屈30o～40o，近侧指间关屈60o～80o，远侧指关节屈曲10o～15o。

肩锁关节活动

肩关节的主要内旋肌是背阔肌、大圆肌、肩胛下肌和胸大肌。病人体位：俯卧位，上臂外展90o，肘关节屈曲90o。阻力试验：一只手放在肘关节的外侧，防止病人活动上臂呈外展位，另一只手放在病人腕上，当病人抗阻力上抬时给予向下的阻力。病人俯卧位，检查侧上臂悬于检查床边外旋位，可消除重力进行肩关节内旋检查。病人从外旋位用力内旋上臂时，用手和前臂托起肩胛骨和胸部。肩关节内旋疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎引起。

(4)腰椎前凸度减小，变直，甚至反弓畸形：多数的腰部疾病不是引起前凸畸形，而是导致前凸弧度减小。如腰椎骨折，腰部肌肉损伤，腰椎间盘脱出等。由于腰部肌肉痛性痉挛，而引起腰椎生理弧度变直。如果椎体的明显屈曲压缩(骨折或结核)，可造成反弓畸形。

1浮髌试验

1畸形

2）枪刺畸形：枪刺畸形也是桡骨远端骨折常见的体征，是腕部正面观时所见的畸形。骨折远端连同手移向桡侧，腕部向桡侧形成隆起，状如挂在步枪上的刺刀，故称枪刺畸形。

方法：患者仰卧，患侧靠床边，使臀部稍突出，大腿能垂下床边为宜。健肢屈髋屈膝，患者双手抱健膝于胸前。检查者一手按住健肢膝部稳定骨盆和脊柱，另一手按压患侧大腿使髋关节过伸。出现骶髂关节处的疼痛并向大腿放射为阳性。见于骶髂关节病变

当椎体束发生病变时，可出现上述四种病理反射，故将其统称为椎体束征。

6）锤状指：畸形表现为远指关节屈曲，不能主动地伸直，长久之后，近指关节也继发地过伸。这种畸形，表示伸指肌腱远端断裂或此腱止点处有撕脱骨折。

1颈总动脉与颈外动脉

4肿块

显著的脊柱畸形可使肺及纵隔移位，引起呼吸及心脏血管功能障碍。呼吸运动注意呼吸的类型，性质、频率、节律、深度及两侧呼吸运动是否相同。

4）尺神经沟：该处压痛提示有尺神经滑脱或肋骨内上髁骨折。

8）爪形足：在高弓足的基础上跖趾关节过伸，而趾间关节屈曲，形如爪状。

1）马蹄足：又称尖足或垂足。为踝关节历屈畸形，跟腱挛缩。立位负重时足尖着地负重，足跟悬起不能着地。

颈上方以下颌骨下缘、乳突、上项线及枕外隆凸的连线与头面部分界；下方以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨与第7颈椎棘突连线与胸部、上肢及背部为界。颈部以斜方肌前缘分为后前两部。颈后部被斜方肌覆盖的部分一般称为项部。两侧斜方肌前缘之间和脊柱颈段前方的部分称固有颈部，即一般所指的颈部。颈部位于头与胸之间，连接头、躯干和上肢。颈部的外形与性别、年龄、体型有密切关系。女性和小儿颈部的皮下脂肪较多，轮廓较圆；瘦体型颈细而长，胖体型颈粗而短。颈部的支架是脊柱的颈段，前面有呼吸、消化道的颈段；两侧有纵列的大血管和神经；颈根部有胸膜顶和肺尖，并有斜形的大血管和神经。颈部诸结构之间填有疏松结缔组织，并形成若干与临床诊治有密切关系的筋膜和筋膜间隙。颈部的活动范围颇大，移动时颈的长度和各器官的位置都有所改变。头后仰时，颈前部变长，颈段气管与皮肤接近；头旋动时，喉、气管和血管移向旋转侧，而食管移向对侧。了解这些特点在进行颈部各器官手术时将有重要意义。脊柱颈段前方的肌多是纵行的并较细小，由于头的重心位于寰枕关节的前方，故后部的肌多而粗壮。两侧也有较粗大的肌。颈部的淋巴结较多，主要排列在血管和器官的周围。颈前外侧部的皮肤较薄，活动性大，色泽接近面部，整形外科常取此处皮瓣以修复面容。颈前外侧部的皮纹呈横行，故颈部多选择横行切口，以利愈合。颈后部皮肤较厚，活动度小。颈部皮肤色泽接近面部，是修复面容缺损时理想供皮部位。在颈前外侧部取皮时，通常是将包含在皮下组织内的颈阔肌同时截取。颈部皮下组织含有不定量的脂肪，颈前部皮肤较为疏松，颈后部皮肤较为坚实。颈外静脉位置表浅，在活体上可隔皮看到。颈阔肌是宽阔薄片状皮肌，有部分纤维参与笑肌的组成。

1呼吸类型 某些疾病可使呼吸类型发生变化。如肺部或胸膜疾患(肺炎，肺结核，胸膜炎等)或胸壁疾患(肋间神经痛、肋骨骨折等)时，胸式呼吸减弱，膈的运动增强，变为腹式呼吸。腹膜炎，腹水、肝脾肿大、腹腔内有巨大肿瘤时，膈的下降运动受限，腹式呼吸减弱而变为胸式呼吸。

相当于自右侧胸锁关节，左侧自锁骨上小窝，向外上至锁骨上缘中点的弧形线，线的最高点距锁骨上缘lcm。

膝关节力线还可沿矢状面发生改变。若膝关节不能伸直就称屈曲畸形，若过度的后伸，即称为膝反张畸形。

4）肿瘤触诊的特点

皮肤是按摩手法与患者之间直接接触和沟通交流的界面，许多生物信息、反射通路、调节途径均须通过这个界面。医疗按摩、保健按摩、美容按摩及各种反射疗法也要通过这个解剖层面起作用。皮肤触诊的技术要点是触诊者的手与被触诊的皮肤之间有相对的缓慢摩擦运动。（即通常所说的手动皮不动）做皮肤的触诊时用力要轻巧均匀，移动速度相对缓慢。检查者的手温应保持常温状态，过凉或过热会引起被检查者皮肤产生相应的反应，掩盖实际情况。

2）肩峰下：是肩袖的部位。如压痛局限于肱骨大结节尖顶，提示为冈上肌腱损伤。如冈下肌小圆肌腱亦受伤，则压痛范围可以扩大到大结节外下方。当肩袖发生巨大破裂时，在压痛处还可能触及一沟状凹陷。

又称网球肘试验。令患者前臂稍弯曲，手半握拳、腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛，即为阳性。

4）颏下点

肩胛骨活动

1）霍夫曼(Hoffmann)征：检查者用左手托住患者手部，以保持轻度伸腕，用右手示、中指夹住患者中指，以拇指甲急速刮弹中指指甲，引起拇、示指屈曲为阳性。

2肩带的前屈与后伸前屈和后伸

6过伸试验

肩在矢状面的上举称外展，范围为0o～180o。只有当肩外旋90o、大结节居于肩峰下方时，肩才能上举达90o。肩的外展系肩关节与肩胛骨和锁骨的联合运动。肩每提高15o，其中肩关节外展10o，肩胛骨外旋5o，二者的活动范围约2：1。了解此点有助诊断，如肩袖撕裂时肩胛骨可产生异常运动。肩每提高10o，锁骨肩峰端可抬高4o，胸锁关节总共可允许锁骨上抬40o。肩内收的运动范围是从180o～0o，但可继续达背后5o～10o。

颈椎触诊

人体感觉包括触觉，痛觉，温度觉，振动觉，深部位置觉及两点间辨别觉等。临床常见感觉异常改变，如感觉过敏，感觉减退，感觉缺失。其特点是范围较小，界限模糊，定位往往在一个皮节的范围之内。有时感觉障碍在一个皮节的范围但无运动障碍。

(十)蛙式试验或称双髋外展试验

1）轴线的测量：足部结构与身体重力必须在一正确的轴线上，如有变化，不仅引起足部本身疾患，而且也可以引起膝关节、腰部因非生理性扭转力而发生慢性劳损。正常功能轴如下：(1)小腿轴线：取站立位时，小腿中l／3后面中点与跟骨后面正中的连线，应和小腿至地面的垂直线在一条直线上。若有跟骨内外翻，则两条线不重合形成交角。(2)胫骨轴线：胫骨长轴的直线，应正对拇趾和第2趾之间。如有足内外翻畸形、平足或踝关节脱位，此轴线的关系即发生改变。(3)外踝轴线：外侧面经外踝向下的垂直轴线，正对足外侧长度(足趾不计算在内)后1／3处，踝关节骨折脱位时此轴线关系发生变化。(4)前足与后足的关系：跗骨部分为后足，跖骨与趾骨部分为前足。正常足第l跖骨中轴线与距骨长轴线基本一致。如第l跖骨显著内偏，即成内收足畸形，若第1跖骨明显外偏，即为外展足畸形。(5)足的长轴 自跟骨正中引一轴线，正常足此线通过第1、2趾之间。它与两踝连线相交，前外侧角为95o左右，若成直角表示前足外展，若大于95o表示前足内收。

腰骶部运动范围的触诊

检查者握住病儿双跟上提，正常时腰段前凸增大。如小儿腰椎有病变，能棘肌痉挛，则腰段脊柱无活动，僵硬平直，随臀部离开床面。

骶骨背面的正中线上，有一列纵形隆起，即骶正中棘，为骶骨各棘突愈合而成，此线上有3～4个后结节，以第2、3最显著。在两侧骶后孔外侧一拇指宽处另有两列隆起，即骶外侧棘，为各横突愈合形成。经骶后孔作骶神经阻滞麻醉时，该棘为良好的标志。

2头部叩击试验

肩的外展

4足趾的运动

3自主神经检查

使足背接近小腿的运动为背屈(或称伸)，使足背远离小腿的运动为跖屈(或称屈)。两者的运动主要发生于踝关节，背屈范围为20o～30o，跖屈范围约为30o～50o，跖屈大于背屈。足极度背屈时，距骨颈与胫骨下关节面前缘相碰，运动受阻。极度跖屈加外翻时，距骨滑车一半移向前方，滑出踝穴，受力过重易扭伤或骨折。足背屈肌有4块，跖屈肌有6块，背屈的肌力小于跖屈。

参与肩部运动的肌肉很多，按其作用可概括为两类：一类是作用于肩胛骨的肌肉，另一类则是作用于肋骨的肌肉。1）正常肩关节活动范围：前屈：90o、后伸：45o、内收：30o～45o、外展：90o、内旋：80o～90o、外旋：40o～45o、上举：180o

8超外展试验

横贯性损伤：在损伤平面以下，所有感觉，运动及括约肌功能均丧失。损害平面以上皮肤可有一定的感觉过敏带。

感觉检查的结果取决于患者的反应，在检查时一定要细致耐心，反复多次，才能得到正确的结果，要详细记录感觉障碍的性质、程度和范围。

6）腹部的呼吸运动：剧烈腹痛、膈肌瘫痪、或因某些原因使膈肌上升时，均可使腹部呼吸运动减弱或消失。

1腕关节运动及肌肉检查

2）鼻烟窝肿胀：鼻烟窝在腕部桡侧，位于拇短伸肌腱拇长展肌腱与拇长伸肌腱之间。窝底为舟骨。因此，若该处有肿胀伴压痛时，多提示是舟骨骨折。

2筋膜触诊的内容

1臂丛神经牵拉试验

2周围神经损伤定位

2膝关节生理外翻角：正常为10o以内。

1）肱骨外上髁压痛点：该处压痛多为肱骨外上踩炎，习惯称为“网球肘”。仔细检查压痛点，常可发现绝大多数集中在腕伸短肌的起点。

又称侧方挤压或侧副韧带紧张试验或波勒(Bohler)征，患者仰卧位，膝关节伸直。检查者一手握患肢踝上部，另一手按住膝关节，作对抗性将膝向内或向外推顶，使内或外侧副韧带紧张。若在膝内或外侧产生疼痛或小腿异常摆动，即为阳性，表示侧副韧带松弛或断裂。

5小腿长度测量：胫骨点至胫骨内踝点之间的直线距离。

1）腓肠肌、比目鱼肌：嘱患者俯卧，将足抗阻力地跖屈，可触到也可看到腓肠肌。在屈膝时腓肠肌不能有效地使足跖屈，所以，单独检查比目鱼肌时可嘱患者俯卧，屈膝至90o，将足抗阻力地跖屈。

颈肩背部触诊的临床应用

1）Heberden结节：是指骨骨关节炎(增生性关节炎，年老性关节炎)的一种特征，多见于食、中指的中节指骨远端两侧，系属软骨边缘的骨质增生。结节常伴有疼痛，触之坚硬而伴压痛，其表面的软组织一般不肿，结节所在的关节常有屈曲和侧斜畸形，而且屈伸受限。

注意包块大小，活动度，硬度，有无压痛等。串状包块压痛明显者，多为淋巴结炎，压痛不显，质地较硬者多为淋巴结核。锁骨上窝处包块；有波动感者，多为颈椎结核引起的冷脓肿。

2）跟足：又称仰趾足。与马蹄足相反，为踝关节背屈畸形，多因小腿三头肌麻痹引起。足跟着地负重，足尖翘起，或足尖不能充分落地。

患者握拳，拇指在其余四指之下，使腕关节做被动尺偏，桡骨茎突处疼痛为阳性。见于桡骨茎突腱鞘炎。

由于骨间的连结组织及其运动情况的不同，骨的连结可分为不动关节和关节两种。形成关节的基本要素是对应的骨端及其上面覆盖的关节软骨，包裹上述结构的关节囊（含滑膜层及纤维层）和韧带。

（一）膝关节运动及肌肉检查

7压肩试验

(一)肩关节触诊

又称Eaten试验。此试验之机理是使神经根受到牵拉，观察是否发生患侧上肢反射性窜痛。检查时，让患者颈部前屈，检查者一手放于头部病侧，另一手握住患肢的腕部，呈反方向牵拉，如感觉患肢有疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时迫使患肢作内旋屈腕动作，称为Eaten加强试验则阳性率更高。

患者仰卧，把健侧髋关节尽量屈曲，使大腿靠近腹壁，使腰椎紧贴床上，再让患肢伸直。若不能将患肢平放于床面上或患肢平放床面上时腰椎又离开床面，出现代偿性腰椎前凸即为阳性，说明该髋有屈曲畸形。患肢大腿与床面所成之角度即该髋关节屈曲畸形之角度。

4胸廓一侧性或局限性变形：1）一侧或局部凹陷：见于肺萎缩、胸膜粘连萎缩、肺膨胀不全。患部胸廓平坦凹陷，肋间变窄，肩下垂，脊柱向健侧凸出。健侧胸廓常呈代偿性扩大，使两侧胸廓的不对称更加明显。2）一侧或局部隆起见于(1)肺局部膨胀(代偿性肺气肿)、肺及纵隔肿瘤，(2)胸膜腔内积液、积气、肿瘤，(3)胸壁的肿瘤、炎症、脓肿、皮下气肿，(4)心脏扩大或渗出性心包炎所引起的心前区膨隆。

2局部病变触诊

2面颊：颊的内部支架为上颌骨与下颌骨的交会部，上起颧突、眶下缘，下至下颌角，中间介于犬齿槽上下和下颌角以下。这里是骨骼起伏交错的部位，由于“颊窝”部肥厚的颊肌脂肪组织填充，在外形上只能看到颧丘、颧弓，下颌角几个突起的部位。

肩关节屈曲检查方法：病人仰卧位，屈髋和膝90o位，使腰前凸放平。肩放在解剖位，检查者的手放在肩胛骨的外侧稳定肩胛骨，这样可以准确地评价盂肱关节的活动。把手放在胸廓的外侧稳定胸廓，防止在评价肩复合活动时脊柱过伸。面对病人用左手稳定一侧的肩胛骨或胸部，握住病人前臂的远端，在腕关节的近侧，向上移动上肢。当感到肩胛骨活动时，说明盂肱关节的活动结束。继续活动上肢到感到整个肩关节复合活动结束时止。由于后关节囊、肌肉和韧带的紧张，正常的盂肱关节的终末感是突然而固定(韧带样)的感觉，由于背阔肌紧张，正常肩关节复合活动的终末感也是突然而固定(韧带样)的感觉。肩关节屈曲复合活动的正常范围是0o～180o。

用棉签棍或火柴棍在皮肤上划过，正常反应是红色划痕，几十秒或数分钟内消失。若变红的区域很宽，并隆起或持续时间长(＞10分钟)，则表明血管以扩张反应占优势；如果划过之后，出现苍白划痕，则说明血管以收缩反应占优势。

6仰卧挺腹试验

骨关节在解剖层次方面处于最深层，但由于所处的部位不同，表面覆盖的软组织厚度不同，其触诊的要求亦不尽相同。有些骨突、骨嵴位于皮下，是很好的骨性标志，在这些部位触诊就要注意其周围的解剖关系。有些骨骼位于肌肉的深层，如股骨干，靠直接触诊就比较困难，需要一些特殊的轴向敲击或牵拉来进行检测。

(1)伸肌：股四头肌是唯一的伸膝肌，股四头肌麻痹或肌力不足，将致患者不能主动行伸膝活动。可让其仰卧位，屈膝、屈筋，检查者用一前臂固定大腿于屈筋位，然后令患者主动伸膝或用另一手加压于小腿前下，以衡量股四头肌的抗阻运动能力。

2）肘窝肿块：肘窝外侧肿块是前臂伸肌起点处血肿机化所引起，常见于外髁骨骺分离。内侧肿块位于前臂屈肌起点处附近，多由内上髁撕脱骨折引起。严重骨折脱位，可引起肘窝部大片肿块，影响患肘伸屈。肘部是骨化性肌炎好发的部位，肘部受伤后血肿骨化，在肘窝部软组织内形成大小不一的硬块。

8半月板弹响试验

这是测定髋关节稳定性的一种方法，常用于小儿先天性髋关节脱位的检查。患者仰卧，检查者一手固定骨盆，另一手握大腿作来回推拉动作。若察觉有轴动或见大粗隆随推拉而上下移动即为阳性。

患者站立位进行触诊检查。在负重的情况下，观察下肢对躯干的影响。如果患者难于站立，可背对着检查者坐下，患者应脱去衣服，以便暴露整个后背。首先应寻找局部渗出、脱色、胎记、开放的瘘道或引流和切口部位。注意骨的轮廓和排列、肌肉周径和对称性及皮肤皱纹。下腰的色素沉着或异常的毛发可能是硬脊膜膨出或神经纤维瘤病。在检查排列和对称性时要注意用双拇指触诊，不能用观察代替检查。

2）棘间压痛：轻压痛，棘上韧带炎；重压痛，提示为棘间韧带损伤。

腰骶部触诊

筋膜是纤维性组织,浅筋膜是疏松结缔组织,富含脂肪,深筋膜是致密结缔组织。浅筋膜用于促进肌肉之间的运动,并有绝缘的作用,神经血管束行于浅筋膜内,其主干在深筋膜内。

髂前上棘与坐骨结节最突出部之间作一联线，当患者侧卧，患侧在上，屈髋在90o～120o，或当患者仰卧，髋关节处于45o屈曲位时。正常情况下，该联线应经过大粗隆顶端，或大粗隆顶端最多也不超过该连线lcm。超过以上限度时，表示大粗隆已上移。

生理活动

臂伸面的肌群萎缩较少见。可由脊髓灰质炎后遗症引起，常伴腕下垂

2肠梗阻：机械性肠梗阻时，患者呕吐、粪便及气体排泄停止、腹胀，并可见肠型，肠鸣音亢进，甚或呈金属音。麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱，稀少，甚或消失。

6挺胸试验

4）条索状包块：条索状包块是慢性劳损性软组织损伤患者的另一个特殊体征，其解剖层次也多位于深筋膜层。四肢关节的骨突部位多见。包块的表面比较光滑，活动度好，与周围组织界限清楚，有明显的压痛，有时向远近端放射痛。为增生的纤维结缔组织。在关节周围需注意与肌腱及韧带区别。

2压痛点：内外踝骨折，跟骨骨折，韧带扭伤都有局限的压痛区。跖痛病即莫顿(Morton)病在第2和第3跖骨头跖侧有压痛。菲波(Freiberg)病即跖骨头骨软骨炎，压痛点也多在第2或第3跖骨头。第2、3或第4跖骨干有压痛，可能是疲劳骨折即行军骨折。第5跖骨基底压痛，可能是由于遭受直接打击或腓骨短肌强烈收缩造成的第5跖骨基底部撕脱骨折所引起。扁平足压痛多在内外踝下方。拇囊炎的压痛多在第1跖骨头内侧。跟骨上的压痛点对诊断很重要，如果压痛在跟腱上，病损在跟腱或腱膜，常伴肿胀和摩擦音；若在跟腱的止点处可能是跟腱后滑囊炎；在跟骨的跖面正中偏后可能是跟骨刺或脂肪垫的病症；靠前部可能是跖腱膜的疼痛或足底肌肉痉挛；跟骨本身病变或距跟关节病变的压痛点在跟骨的内外侧。

出现压痛的部位多系病变的部位。骨盆骨折时，在骨折处可有明显压痛。作骨盆挤压分离试验时，骨折处也可出现疼痛(详见特殊检查)。耻骨支、坐骨支以及骶髂关节的骶骨翼骨结构比较薄弱，是骨折的好发部位。疑有骨盆骨折时应重点检查这些部位有无压痛。下腰痛的患者，应检查腰骶关节有无压痛，如在腰5骶1棘突之间出现压痛或叩击痛则提示为腰骶关节病变。骶髂关节处出现叩压痛则提示骶髂关节病变。臀肌损伤时，可在骶髂后份的下缘触及压痛。梨状肌损伤可在臀部中点触及压痛。髂骨骨髓炎也可在两侧髂翼触及深压痛。

替尼尔(Tinel)征：是判定神经功能有无恢复的一种检查方法。在神经干损伤部位以下由远而近的轻轻叩击，如在该神经分布区有麻刺或蚁行感，即为神经已开始再生。

(2)背伸运动：伸髋主要有臀大肌，臀中肌后方纤维，胞绳肌等。俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢尽量提起，直到骨盆开始从检查台面升起为止。正常人髋关节有15o～30o的过伸。臀大肌检查 患者俯卧位，患肢在伸膝位作下肢的抗阻力后伸运动。检查者一手可触诊臀大肌的收缩。

1骨关节触诊的要点

2）背面触诊：在背面触诊脊柱，各椎体棘突应在同一条垂线上。腰背部的多种疾病可以造成脊柱的侧弯畸形。根据其原因亦可分为功能性和器质性两大类：功能性者，其侧弯畸形，可以随意纠正，如姿势不良，一侧下肢短缩，一侧腰背肌疼痛性痉挛引起侧弯。器质性者指椎骨、韧带、肌肉等组织发生了器质性的病理变化，故其侧弯不能随意纠正。引起脊柱侧弯畸形最常见的疾病是一种原因不明的原发性脊柱侧凸。约占脊柱侧弯的80％一90％。另外，先天性半椎体，婴儿瘫，大脑瘫，神经纤维瘤病等亦可引起器质性的脊柱侧弯。

9胆囊触诊：正常胆囊一般不能触及。当胆囊肿大时，可在右侧腹直肌外缘与肋缘交界处附近触到梨形囊状物，常伴随呼吸而上下移动，引起胆囊肿大的主要原因有胆总管阻塞(胰头癌。胆总管肿瘤，结石等)时胆汁大量潴积，急性胆囊炎时胆囊渗出物潴留以及胆囊内有大量结石或癌肿等。触诊胆囊时应注意有无压痛。胆囊有炎症时，在右侧腹直肌外缘与肋缘交界处有压痛。检查者以拇指在此处压迫腹壁，并让患者作深呼吸运动，如深吸气时痛感加重而突然屏气，为胆囊压痛试验(Murphy征)阳性。

（一）髋关节的运动

4叩击痛

2）手指运动肌肉检查

1）鼻烟窝压痛：鼻烟窝压痛和肿胀，常提示是舟骨骨折。检查时应使拇指处于掌屈外展位，并须与健侧对比。

病人仰卧位。面对病人的头部，站在检查床的一侧，用一只手的食指触及肩锁关节的关节间隙。用另一只手的食指和拇指放在锁骨的外侧。在前后方向移动锁骨，在每一方向上使关节松弛消失，这使锁骨在力的方向上产生滑动。

1正常膝关节活动范围

11膀胱触诊

6）锁骨肩峰端：见于肩锁关节脱位或扭伤。同时可见局部肿胀或凸起。

肩关节的外旋肌是冈下肌和小圆肌。三角肌的后部纤维辅助外旋活动。病人体位：俯卧位，肩关节外展90o和屈肘90o位。检查床托起上臂，上臂下垫一枕或折叠的毛巾。阻力试验：用一只手的手掌和手指稳定肩胛骨，另一只手托起病人的腕上部。当病人向上旋肩，手抬离检查床时，给予一向下的阻力。悬于检查床的边缘，可消除重力进行肩关节外旋检查。用一只手稳定肩胛骨时，病人用力外旋上臂。阻力肩关节外旋疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎引起。肩外旋无力将阻止肩关节外展超过95o，这是由于肱骨大结节与肩峰相撞击所致。

患者取膝胸卧位或截石位。检查者右手戴手套，食指上抹少许石蜡油后插入肛门。指腹向后可检查骶尾骨有无病变。指腹向前可检查前列腺。骶骨和尾骨的病变、作肛门指检常能直接触及患处。尾骨骨折或骶尾关节脱位时，指检不但可触及压痛点，还可触知移位的方向和程度。用食指和拇指捏住尾骨尖轻轻摇动如骶尾关节损伤则该处出现疼痛。如疼痛出现在拇指捏着处，则考虑尾骨骨折。肛门指检还可帮助判断有无合并直肠损伤。如指套上粘有血迹，则提示有直肠损伤。骶骨肿瘤向前方生长，肛检可触及肿块。发现有转移性骨肿瘤时，应检查前列腺。如前列腺肿大，变硬有结节或压痛，则提示为前列腺癌骨转移。

1）深反射(本体反射)：是刺激肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉器而引起的反射。检查时应注意观察有无反应及活动幅度。可用迟钝、消失、活跃、亢进来表示反应程度。迟钝、消失多表示下运动神经元损害，亢进表示上运动神经元损害。

7）并指畸形：多为先天性或遗传性，少数为烧伤后处理不当引起。畸形表现二指或多指连在一起。轻者仅是皮肤、皮下组织或指甲相连，重者可以是邻指的指骨相连。

4耳的外形与耳穴：根据祖国医学耳针的研究，全身各部及脏器在耳郭均有相应的代表区，它们的大致分布概况是：耳垂和耳屏代表人的头面部，耳舟代表上肢，对耳轮体部代表躯干部，对耳轮上下脚代表下肢和臀部，三角窝代表盆腔，耳甲艇代表腹腔，耳甲腔代表胸腔，耳轮脚代表横膈，耳轮前部代表尿生殖三角区。在解剖时也发现耳甲有明显的神经丛，且有迷走神经的分支参加。总的来讲，耳穴在耳郭的分布好似一个在子宫内倒置的胎儿，头朝下，脚朝上。在耳穴诊断的实践中也发现，不少内脏器官在耳郭代表区的形态与器官自身的形态颇为相似，往往呈“投影”的对应关系。如心的代表区在耳甲腔中央凹陷处。直径约0．25cm，该区形态与心脏形态十分相近，即心底朝向外耳道，心尖朝向对耳轮，在左耳心尖偏下，在右耳心尖偏上。左耳前上为右心房，前下为左心房，后上为右心室，后下为左心室；右耳前上为左心房，前下为右心房，后上为左心室，后下为右心室。临床上针刺相应的敏感区后收到了很好的疗效。耳针麻醉也有较好的效果。当前用于针刺疗法和麻醉的耳穴名称很多，定位说法也不完全一致，耳穴的本质目前尚不清楚，为了了解耳郭外形特点与耳穴定位和耳郭视诊的关系，有人认为耳郭外形特点的总体结构虽基本一致，但细加研究，个体差异很大，如耳屏就有单峰、双峰和三峰等型，对耳屏也有直角、直角分隔和斜型等，而且同一个人左右两耳结构常不完全一致。

肌肉发达的成年人腰背肌轮廓清晰，左右对称。某些脊柱疾病可以引起腰背肌尤其是骶棘肌的轮廓改变。如腰椎有疼痛性疾病时，骶棘肌持续性痉挛而高突。有些腰椎侧凸患者，其侧凸一方的骶棘肌也突起。强直性脊柱炎晚期，骶棘肌可萎缩。在腹外斜肌和背阔肌的边缘，以及髂嵴三者之间形成的三角区域叫腰三角。此处如出现寒性脓肿或窦道，是腰椎结核的重要诊断依据。腰部如有丛毛(Faun丛毛)和脂肪包块是脊柱裂的重要线索。如腰背部发现有较多的皮垂和牛奶咖啡斑则提示神经纤维瘤病。腰背中线处的胎斑或葡萄酒样深红色斑，也常提示脊柱裂。

颈椎动量检查

人体由不同的解剖结构与层次构成，形成了特有的结构复杂性和功能多样性。通过触诊对这些解剖层次和结构的形态特点、生理状态、病理变化、治疗反应进行检测和评估，既是一项重要的基本技能，又是一项有用的诊疗手段。在实际操作中从患者受累部位的皮肤和皮下组织开始检查，应注意局部是否有肿胀、血肿、脂肪的厚度及完整性，局部温度和湿度是增加或减少，如果增加，可能为急性损伤，应进行牵拉试验以评价局部损伤的程度。也可进行皮肤滑动试验以确定是否存在粘连。在此基础上，进一步触诊骨性标志，注意它们的走向、压痛或畸形所在部位。检查脊柱时应注意棘突和横突的排列，注意它们的位置是否对称。触诊肌肉时应注意肌肉的痉挛、肌卫、结节和压痛的部位。千万注意，不进行完整的物理检查，单凭患者的主述很容易被误导。有些患者的主述的部位和触痛及功能障碍的部位无关。当触诊时，肌肉的激发点将疼痛到较远的部位。还要触诊肌腱和韧带，如肿胀或感觉柔软，可能是急性损伤，而痛性结节或索条样包块则可能是慢性损伤。

(二)粗糙的摩擦声

上肢借肩部与颈部、胸部相连。上肢的肌肉众多且形态小巧，以适应上肢带和肩关节的灵活性。这些肌肉获得了高度分化，并且排列复杂。腕和手是前臂的延长，以适应旋转和对掌的功能。手不仅是完成握、持、捏、拿的劳动器官，也是重要的触觉器官。从前后面看，上肢被肩胛骨和锁骨横架于躯干上端的两侧，增大了上肢的运动范围，提高了工作效率。

3右肾下缘：应用双于触诊法，有时在瘦高的人，当深吸气时于右上腹部可触知右肾的下缘，腹壁松弛或内脏下垂者可更明显

3颈部皮肤

屈 曲

5肿块

臂屈面的肌群萎缩，限于尺侧的肌肉萎缩，表示正中神经或尺神经有病

2）触觉：用棉絮丝、毛发或软纸片轻轻触及患者皮肤，嘱患者说出知道与否及接触部位。

髋关节的外展运动是下肢向外离开正中面运动，范围在０o～60o，极度外展时，髋向支持侧倾45o，脊柱亦向支持侧弯曲。极度外展时，股骨颈和大转子将碰撞髋臼缘发生交锁，故大腿需外旋，大转子才不起阻碍作用。长期锻炼及运动员和舞蹈家，外展可达120o～130o。参于外展的肌肉为臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌，梨状肌和臀大肌上缘纤维起辅助作用，臀中肌为主要的外展肌。髋的内收是下肢从任一外层位朝向身体正面的运动，当一侧下肢离开原来的位置跨越支持腿的前面或后面向对侧运动时，最大的内收范围为0o～30o。内收大腿的肌肉主要是内收肌群，大收肌是最强大的内收肌。此外，闭孔内、外肌、股方肌等也是内收辅助肌。

（三）肘关节触诊

三、神经系统检查

(八)艾利(Allis)征

5）腕背尺侧及腕尺侧肿胀：该处肿胀如伴压痛，多提示是腕尺侧副韧带损伤或腕三角软骨损伤。

当旋转前臂或按压尺骨小头时，在下尺桡关节的尺侧听到或感觉到有“咯咯”响声常为腕三角软骨盘损伤的特征。

1）肱骨结节间沟：如肱骨结节间沟有固定的压痛点，提示为肱二头肌腱鞘炎。肱骨腱鞘颈骨折或冻结肩等亦可在该处出现压痛。

位于环状软骨两侧，相当于胸锁乳突肌前缘中点，在此处以拇指向后加压，可将颈总动脉压向颈动脉结节，作为头部出血暂时压迫止血点。

1畸形

2锁骨上大窝

头面部触诊

腹部的异常体征并非只出现于腹部病变时。如大叶肺炎有时会出现上腹痛与朋紧张卜腹摸獒也可以是全身性败血症的局部表现。

4）指下垂：指下垂是指掌指关节处于屈曲位，不能主动伸直。引起的原因有指总伸肌麻痹(桡神经损伤)或指总伸肌腱断裂。

（二）、反射

休息位是手处于自然静止状态，为一种半握拳姿势，手部各组拮抗肌的肌张力呈现相对平衡。此时，腕关节背屈约10o～15o，伴有轻度尺侧偏斜。拇指轻度外展，指腹接近或触及食指远侧指间关节的桡侧缘。其它各指的掌指关节和指间关节皆呈半屈位，食指屈曲较小，越向小指屈曲越大。但这种姿势受腕屈伸程度所影响。当腕被动屈曲时，各指的屈曲程度即减少。了解手的屈曲位有助于诊断。如果中枢神经、周围神经、肌肉或肌腱损伤时，即破坏了手部肌肉的平衡，从而引起休息位的畸形。

（九）髂胫束紧张试验或称欧伯(Ober)试验

胸腹部触诊

腕关节掌屈90o，40秒钟后患手桡侧三个半手指出现感觉异常、麻木或划痛等症状或上述症状加重者，属阳性。常提示正中神经受压，多见于腕管综合征。

2呼吸频率、节律及深度 健康成年人的呼吸运动是均匀的，每分钟16—20次。呼吸与脉搏之比约为1：4。某些病理情况可引起呼吸的速率、节律及深度的变化。

正常站立时，跟船长轴应与下肢长轴相平行。足外翻时，跟腱长轴向外偏斜，偏斜程度和外翻程度成正比。

2肿胀

1）Huter线与三角

1）鹰嘴肿块：鹰嘴部局限性肿块，在屈肘时最明显。常见于鹰嘴滑囊炎，风湿性皮下小结，痛风结节等。

9）锤状趾：常见于第2趾，其跖趾关节过伸，趾间关节屈曲。趾背皮肤常有痛性结节。

腕部的肿块多为腱鞘囊肿。常位于腕背侧以及尺、桡侧。肿块多为圆形，体积大小不定，一般在0．5～2cm左右，基底粘连，与皮肤不粘连，并带有明显的囊样感。

第六章　上肢触诊

方法：患者仰卧，健肢伸直，患侧髋、膝关节屈曲，髋关节外展，外旋，将足外踝放在健侧大腿上，两腿相交成“4”字。检查者一手放在患者对侧髂翼上以固定骨盆，一手放在患肢膝内侧向下压。正常者可将膝外侧压至床面而不出现疼痛。如在下压过程中诱发出骶髂关节处的疼痛则为阳性。见于骶髂关节的病变。如损伤、结核、类风湿等。

3）肩胛骨内上角：是提肩胛肌附着点，在失枕、颈椎病患者中，此处常有触痛。

若内、外踝横径增大，为此征阳性。如波特(Pott)骨折(即踝关节外展型骨折)脱位时，两踩横径增大，基恩征阳性。

患者健侧卧位，屈曲髋关节，以消除腰椎前凸。检查者立于患者背后，一手固定骨盆，另一手握患肢髋部并屈膝90o。然后外展患侧大腿，同时伸直，使与躯干处于同一直线。正常时迅速松手，则因阔筋膜张肌收缩，肢体稍上举后便渐次坠落。若患肢仍可被动地维持于外展位，或强行内收时则引起腰脊校向患侧侧凸，即为阳性，表明髂胫束有挛缩。

1）骨折触诊的特点：骨折的一般性特点是局部肿胀、疼痛和功能障碍，其特异性触诊表现是畸形、异常活动和骨擦音。

头位于人体的最上部，它以23块颅骨为基础，其中构成面部支架的有15块，围成颅腔的有8块，外衬肌肉和皮肤。头部借下颌骨下缘、下颌角、乳突尖端、上项线与枕外隆凸的连线为界分为后上方的颅部和前下方的面部。脑颅部长有头发和眉毛，其内容纳脑和脑膜等。面部长有睫毛、胡须、毳毛等并有视器、位听器、鼻、口等器官。鼻和口分别是呼吸道和消化道的门户。面是人类传情的重要部位。面部丰富的表情变化为人类所特有，唇是介于皮肤和粘膜之间的一种结构。

肩关节的肌肉，除了作用上臂的活动外，对于维持肱骨头与肩胛盂的接合是必需的。例如，在肢体举重时，包括肱三头肌、喙肱肌和肱二头肌长短头的长肌收缩作用使肱骨头升到肩胛骨上，防止其向下脱位。类似大多数关节，特殊活动的减弱可能需要其他肌肉的替代。这是替代组织完成，一般说来，检查中要注意对身体不规则或异常活动部分进行检查。例如，盂肱关节外展无力或受限可能通过增大外旋、上举和胸肩胛关节的外展来代偿(如：耸肩)。为检测肩关节的强度，应检查屈曲、伸直、外展、内收、内旋和外旋。还要检查肩关节的下述活动：上举、撤回、伸长和压迫下内收。

胸部位于颈部与腹部之间，其上部两侧借肢带与上肢相连。此部以胸廓作为支架，表面复以皮肤、筋膜和肌等软组织，内衬以胸内筋膜，共同构成胸壁。胸壁与膈围成胸腔。胸腔两侧部容纳肺和胸膜囊，中部为纵隔，有心、出入心的大血管、食管和气管等器官，向上经胸廓上口通颈部，向下借膈与腹腔分隔。

2深感觉(本体感觉)

位于胸骨上端颈静肚切迹上方的凹陷处，是触气管的部位。

1手掌

1从事简单但很费力工作的手特点是：这种手掌有较厚的角化层，能耐受粗糙的摩擦，肌肉、肌腱均较发达，既有力也稳定。缺点是指尖感受欠灵敏，指间关节活动度不大，分指动作不佳，如铁匠、搬运工人的手等。这一类型的手易受伤，要特别加以保护。

3）拇指运动(1)中立位：拇指伸直，其尺侧缘对食指掌侧面的检查。(2)外展：30o～40o。(3)内收：拇指伸直并拢。(4)屈曲：掌拇关节达20o～50o。(5)对掌：第一掌腕关节的外展与屈曲，和拇指内旋的联合运动。不易量出度数，应注意观察拇指横越手掌之程度。

（五）骨盆特殊检查

膝在屈曲状态下，小腿可围绕垂直轴进行旋转，膝屈曲为直角，小腿下时，内旋范围约30o，外旋范围达40o。膝外旋稍大于内旋，受交叉韧带的影响，之N。交叉韧带损伤可引起小腿旋转异常。内旋肌有缝匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌、腘肌、腓肠肌内侧头等，外旋肌有股二头肌、阔筋膜张肌和腓肠肌外侧头。

2“4”字试验(Feber Palrick征)

3皮层感觉(综合感觉)

2)压痛

腹部检查中以触诊最为重要，对腹部疾病的诊断起着很大的作用。腹部触诊时，患者一般取仰卧位，必要时也可取其他体位；如侧卧位(脾脏触诊)或立位(肾脏触诊)。取仰卧位检查时，患者头部宜垫高，两腿稍屈曲，张口呼吸或自然呼吸以使腹肌松弛。检查者应在患者右侧，前臂尽量放平，与患者腹面平行。检查时应注意由轻而重、由浅入深；从健康部位逐渐移向病变区域，边检查边注意患者的反应与表情。

4）手的休息位：休息位是手处于静止状态，为一种半握拳姿势，手部各组拮抗肌的肌张力呈现相对平衡。腕关节背伸约10o～15o，伴有轻度尺侧偏斜拇指轻度外展，指腹接近或触及食指远侧指间关节的桡侧缘。食、中、环、小各指的掌指关节和指间关节均呈半屈曲位，其屈曲程度向小指逐渐递增。

(二)测量

检查膝部的肿块，首先要切摸是囊性还是实质性，并追究其来源。髌前皮下囊性肿块，应视为髌前滑囊积液或慢性滑囊炎。腮窝部囊性肿块，概称贝克(Baken)囊肿。此类囊肿常同关节腔相通。但若腮窝囊肿伴有博动，应疑为动脉瘤。位于膝关节间隙的囊性肿块，尤其位于膝前外侧，肿块随伸膝突出，屈膝消失者，应首先考虑半月软骨囊肿。膝部实质性的肿胀，多来源于股骨下端和胫骨上端的骨质，此为肿瘤的好发部位，来自骨骼的肿瘤具有的共同特点是固定不动。虽然不能单凭切诊来确定肿瘤的性质，但却可根据切触肿块形状、坚度、切痛、生长部位，再结合病史、生长速度、自觉症状等，可帮助判断其肿瘤的良、恶性质。

嘱患者先用健侧下肢单腿独立，患侧下肢抬起，患侧骨盆向上提起，该侧臀皱襞上升为阴性。再用患肢独立，健肢抬起，则健侧骨盆及臀皱襞下降为阳性。提示髋关节不稳或臀中、小肌无力。

三、腹部一般触诊

当我们对脊柱的运动作分析时，一般总是以脊柱的某一部分或整个脊柱甚至把脊柱和骨盆作为一个整体来分析。脊柱的运动包括屈、伸、侧屈和旋转。根据关节生理学的材料：

中指最长，环指长于食指，小指最短。四指在作内收和外展运动时以中指为基准，即食指向桡侧、环指和小指向尺侧分离中指的运动为外展，反之，向中指并拢运动为内收。在内收和外展运动中，中指基本不动。掌指关节可作屈、伸、收、展及环转运动。通常掌指关节屈、伸0o～90o，多有过伸10o～15o，其中，小指屈、伸程度较大，食指最小，食、中、环、小各指平均分别为82o、86o、86o、89o。掌指关节在伸直位时，掌指关节能作收、展活动30o～40o。掌指关节屈曲时，不能作收展运动和环转运动。指间关节除拇指外，均有近侧和远侧关节；近侧和远侧指间关节在结构上与掌指关节相似，但活动则与掌指关节不同。近侧指间关节屈、伸100o～120o；远侧指间关节屈、伸为60o～80o，无过伸运动。指间关节伸直时不能作侧方运动，所以，指间关节受伤后，伸直位时间稍长，其指间关节大都不能弯曲。这是由于被固定后，伸肌腱变短所致。如果手指在屈曲位固定时间较长，其指间关节也不能伸直。这是由于环绕关节的关节囊在前面的一段缩短所致。

一、胸廓的运动

3关节分离试验

7望远镜征或套叠试验

正常站立姿势是两足向前或呈“八”字形，步行角度不超过15度(即足印与路线之间的夹角)。如下肢有内旋、外旋畸形，前足处于内收位或外展位，就会形成所谓的内“八”字脚或外“八”字脚。

3压痛和反跳痛：腹腔内有炎症或其他病变时可有压痛(tenderness)；压痛银局于一点时称为压痛点，如溃疡病患者在上腹部剑突下正中线僻左或偏右处可有明显的压痛点，急性阑尾炎时可在右下腹部有明显的佐痛点。在正常人，间或在剑突下正中戟上可有压痛点，这可，能与深部腹腔神经节有关，有时(特别是感觉过敏的人)紧压腹主动脉处可有特殊的痛感；这是由于该处有主动脉前神经节之故。在触诊中，当手突然放开，患者有明显酌痛感时称为反跳痛(rebound tenderness)，表示腹膜壁层有炎症存在。

2手部肌肉检查

2扁平胸：胸廓前后径比左右径小得多，呈扁平形。腹上角尖锐，颈部及胸部细长，皮下脂肪少，锁骨突出，锁骨上、下窝凹陷。见于体格消瘦者，或慢性消耗性疾病如肺结核。

3跖趾关节的运动

1）正常腕关节活动范围：背伸 35o～60o。掌屈 50o～60o。尺偏 (向尺侧倾斜)约30o～40o。桡偏 (向桡侧倾斜)约25o～30o。

检查者一手握患足跟部，另一手横行挤压5个跖骨头，若出现前足放射样疼痛者为阳性。可能为跖痛病、跖骨痛、扁平足、莫顿(Morton)病等。

1）餐叉畸形：又称“锅铲”畸形，是桡骨远端骨折常见的体征。伸直型桡骨远端骨折，腕部畸形如背向放置的餐叉。畸形表现为腕部向背侧明显隆起形成明显的掌突，掌指与前臂不在一条轴线上。桡骨茎突上移，与尺骨茎突平齐，腕部变宽，手向桡偏。

患手握拳时，其第3掌骨头“缩短”呈凹陷，属阳性，提示有月骨脱位或骨折存在。

9）巨指畸形：这是一种少见的畸形。目前原因不明，巨指畸形仅限手指，不累及掌骨。一般说来，手指的骨头和软组织一部分增生肥大，但有的以骨头增生肥大为主；有的以软组织为主；有的伴有淋巴肿或血管瘤。

2肌肉触诊的内容

3）周围神经干或周围神经损害的定位：(1)在其所支配的肢体部位出现感觉、运动(下运动神经元性)及自主神经的症状。若为多发性末稍神经发生损害，其临床表现为肢端较重，感觉障碍呈套式分布，且常为对称性改变。(2)单一皮神经损害时，仅有所支配的区域体表出现浅感觉障碍，而深感觉却完全正常(深、浅感觉分离)。

正常膝关节维持在100o的屈曲状态，可见髌韧带两侧膝眼呈凹陷状态，而髌韧带则尤如象鼻呈现在中央。当膝关节少量积液时，其积液常沉积于滑膜囊之前下外侧和前下内侧，使髌韧带两侧正常凹陷的膝眼消失。若膝关节大量积液或积液较多时，关节腔内之积液充满了整个滑膜腔的全部隐窝。膨隆的髌上滑囊最为明显。膝关节周围的不规则的肿胀，如伴有剧痛，甚至呈现静脉怒张时，常提示为恶性肿瘤。

正常结肠较易触及，为具有弹性、柔软，光滑而无瘸的圆拄椒尤其手状结肠在左髂窝部常可触及。结肠有炎症时，肠壁变硬而有压痛，结肠癌I醇时可能触耳肿块i多数患者可触及横结肠，应注意其形态、硬度、活动度取敏感性厂炎症时横结肠变谭而有压痛。在机械性肠梗阻时，可触知梗阻近端膨胀的肠管。

2肌肉运动功能的检查

2）巴宾斯基(Babinski)征：用钝器沿足底外侧由后向前划，直到拇跖趾关节处，引起拇趾背伸，其他四趾呈扇形分开并跖屈，为阳性。夏道克征(划足背外侧缘)，奥本海姆征(推胫骨嵴)，戈登征(捏腓肠肌)，这三种检查可出现与巴宾斯基征相同的现象，但阳性率较低。

5闻诊

(三)膝部游离体

腕关节于中立位，并被动使之向尺侧偏斜并挤压，下桡尺关节疼痛为阳性。见于三角软骨盘损伤，尺骨茎突骨折。

2）疤痕：多为外伤、手术或皮肤癌染的遗迹。询问疤痕的由来以便了僻过去所患辫疼病。

1腹部外形触诊：应注意是否对称，有无局部肿胀，隆起或凹陷。有腹水时，还应注意测量腹围的大小。(用软尺测量通过脐水平的腹围，以厘米计算。每次均需在同一条件下进行，如晨起空腹时或睡前排尿后，以便先后对比。健康成人腹部丰满对称，站立时腹部稍隆起(几乎与脚部平)，平卧时则稍凹陷。

患者伸肘伸腕并握掌。检查者用一手固定其前臂，另手握住患者拳头，使其屈腕，与患的伸腕动作相对抗。此时，如出现肱骨外上髁处疼痛，即为阳性，其意义同密耳尔征，且阳性率更高。

(一)痛点

颈肩背部触诊的解剖基础

9间歇跛动试验

1骨盆力线的改变

人末节指掌侧面的皮肤，由于真皮乳头突起形成许多整齐的乳头线，在乳头线之间则为多数凹陷的小沟，表皮便呈现相应的凹凸花纹称为指纹。指纹具有重要的法医学意义。人的指纹各不相同，并终身不变。指纹形成较早。胚胎3个月～6个月时，表皮隆线逐渐形成，到第6个月时指纹全部形成。外力或病理因素破坏真皮乳头深部的皮肤时，指纹可被破坏。接触石灰、石膏以及清洗盘碗和洗刷工作者，因经常与这些碱性物质或水接触，指纹的隆线变得模糊、中断，但指纹的花纹类型仍可辨认。一旦脱离此项工作，又可显现出清晰指纹。麻风患者的皮肤可有不同程度的破坏，若损坏较轻、表浅，则原有的皮纹特征仍旧保存；如果病损较深，受累皮肤可产生永久性改变。若将手指置于X线下照射，暴露时间过久，可导致同样的损害。此外，腐蚀剂以及创伤，如果损害不深，不足以破坏乳头，则不产生永久性改变。切伤和挫伤可使指纹隆线部分产生不同程度的变化。据指纹中央区的纹线(又称内部纹线)排列的情况，形成弓形、箕形、螺形、曲形或混合形(杂形)。根据形态的不同，可将指纹分为下列三类。弓形纹：纹线由指头一侧开始作弓形隆起走向它侧，由于弓形纹线弯曲的程度不同又分为：①弧形纹，其特点是弓形线中部轻微隆起；②帐形纹，中部突起特高，如尖山状，中央有尖角或垂直线。箕形纹：又称蹄形纹。纹线由指头一侧斜向它侧上方回旋成箕形后，再折回起始的一侧。如此，在起始侧有一箕口，根据箕口的方向又可分为两种：箕口对着拇指者称反箕，箕口对着小指者为正箕。斗形纹：又称蜗形纹。中心区纹线由1条以上的环形线或螺形线或曲形线所组成，可分为环形斗、螺形斗、双箕斗、囊形斗、杂形斗5种。

手足触诊的病理基础

2被动活动检查

患者俯卧，足垂床沿下，捏患肢小腿三头肌肌腹，正常时可产生足跖屈，如跟腱断裂，则无跖屈动作。

1动脉、神经和器官的投影

1生理反射

7肝脏触诊：患者取仰卧位，两腿稍屈曲，使腹壁松弛。检查者位于患者右侧，以左手掌及四指置于患者右腰部并向上托，大拇指固定于右肋下缘，．缨右手平放于脐部右侧。当患者吸气时，使左手向右手方向压迫，同时使右手手指自下而上向右肋下缘方向压迫腹壁，如肝脏肿大，即可感觉到肝下缘在右手指下滑过。正常成人肝赃一般触不到。但腹壁松弛消瘦的人，当深吸气时在肋弓下缘可触及肝脏的下缘，其质地柔软，无压痛。肺气肿或右侧胸腔积液时，肝脏被压下移，肝下缘常可触及。在触诊肝脏时，应注意：(1)大小(一般记载右锁骨中线肋下缘至肝下缘的距离，以厘米表示，并应注明肝上畀的位置。肿大较明显的肝脏尚应测量正中线上肝下缘与剑突的距高)，(2)边缘(锐利或圆钝)，(3)表面情况(平滑或结节状)，(4)硬度(肝脏的质地一般分为柔软、中等硬度及坚硬三个等级)，(5)有无压痛等。如急性肝炎患者肝脏轻度肿大，质软，表面光滑，边缘钝，有压痛 肝硬化患者肝脏肿大(有的则肝脏不一定摸到)，质地变硬，：羡面乎坟如小结节状，边缘锐利小压痛不明显J肝癌患者的肝脏常明显肿大，质地坚硬小衰面高低，不平，边缘不规则常有压痛；肝颈静脉回流征；当心功能不全引起肝郁血肿大时，用力压迫肝脏可使颈静脉怒张更为明显，这种现象称为肝颈静脉回流征，当三尖瓣关闭不全时，还可触到肝脏搏动。

（二）腰部临床触诊

3肿块

1屈髋挛缩试验或称托马斯(Thomas)征

2阻力试验

神经损伤后，其支配区域可无汗或少汗。测定无汗的范围常用米诺尔法：在伤肢涂1％～2％碘液，待干燥后，再撒一层淀粉，然后人工发汗，如喝热茶，出汗区域变成蓝色，无汗区域不变色。

3）腕下垂：不能主动背伸，因腕伸肌麻痹而造成，常见于桡神经损伤。

6肌肉弹性

2）脊髓后根神经节损害的定位：在其所支配区的体表部位出现感觉障碍，如自发性疼痛，感觉减退或过敏并伴有带状疱疹。

3）内翻足：多为距下、距舟、跟段三关节的畸形。跟骨向内侧旋转，前足内收、胫骨长轴延长线落在跟骨中线外侧。站立和走路时，足外侧着地负重。

7）锁骨胸骨端：见于胸锁关节脱位或扭伤。同时可见局部肿胀或凸起。

1）掌指关节压痛：指屈肌腹腱鞘炎时，此处有压痛，并常触及硬结(增厚的鞘副韧带)不随肌腱活动，在患指屈伸时，更易触及硬结。

1辅助活动的可动性检查将提供有关关节松弛程度的信息。病人必须完全放松和舒适，以便活动关节，获得最准确的信息。应该使关节处于最大的放松休息位，使关节活动角度最大。肩关节的休息位是外展接近55o，水平位内收30o。

让患者仰卧位。先寻找骨的外形、肌肉轮廓和对称性和皮纹。避免用重的压力确定压痛或排列异常的部位。重要的是用固定而轻的压力，这样会提高触诊技能。如果有良好的断面解剖学基础，不需要通过几层组织去感觉其下的结构。记住：如果检查中增加了患者某一部位的疼痛，患者会不愿意让你继续检查，或使患者的活动能力更受限。最好在患者放松的体位下进行触诊。虽然站立位可以进行触诊，但坐位检查上肢关节更方便。当确定骨的标志时，应该注意检查部位温度和湿度是增高或降低，便于确定急性或慢性炎症的部位。

腰椎棘突成水平位；骶椎棘突退化成骶正中嵴。各棘突应位于正中线上(图144)。在棘突的两侧各有一沟，为背部坚厚的肌肉所充填，胸后壁肋角所在处即表示竖脊肌的外缘，向前弯腰时，棘突彼此间的距离加大，上、下肋角连线如有偏斜，说明脊椎发生旋转。直立并两手下垂时，两侧肩胛冈连线应通过第3胸椎棘突。第7胸椎的棘突在两侧肩胛骨下角连线上，第3腰椎棘突应通过脐平面，第4腰椎棘突通过两侧髂嵴最高点连线。两侧髂后上棘连线通过第1、2骶后孔之间，相当于蛛网膜下腔终末处。在腰椎正位X线像，由于男女性骨盆结构不同，男性第5腰椎一般位于髂嵴最高点水平线以下，而女性整个第5腰椎或其上半位于髂嵴最高点水平线以上。

(Kahenborn，1989)。

3跖骨头挤压试验

４大粗隆与髂前上棘间的水平距离或称布瑞安(Bryant)三角

膝部游离体可以停留在一定的部位，也可以非常溜滑地以关节腔为巢穴活动而无恒定的位置。后者常称之“关节鼠”。游离体依其形成和来源，有纤维性、软骨性和骨软骨性三种。膝关节游离体可以是单独一个，有时则数目众多，甚至以滑膜带将游离体连成串珠状。检查游离体最好是让患者自己指出其部位。通常患者总是需要一定的关节活动和手法按摩，方能驱使关节内的游离体滑到表面而被触及。

拇、食二指(有时伴有中指)的指腹紧密接触，以捏住细小的物体(如写字、捏针)，为夹捏姿势。此时，腕明显背屈，第1掌骨旋转并外展，拇指掌指关节及指间关节轻度屈曲，食指掌指关节及指间关节亦屈曲，拇指尖可触及食指尖，拇、食二指宛如一个钳子的双臂，拇收肌和第l、2骨间背侧肌则提供了强大的肌力。在穿针时，拇指的指间关节和食指远侧指间关节则变成伸直位，以发挥大的肌力。如用拇指指腹紧贴食指桡侧缘以捏住物体(如捏住锁匙)，此为另种形式的夹捏，实际上属于强力抓握的一种形式。4．手的抓握姿势 抓握是手的一种重要功能，可分强力抓握(如握锤柄)和精细抓握(如开瓶盖)两种形式。在强力抓握时，腕背屈，掌指关节和指间关节皆屈曲90o并内收，从而可使手指的长屈肌将物体牢固地压于手掌上；拇指对掌并内收，拇指腕掌关节、掌指关节及指间关节皆背屈，拇指遂压在紧握的其它各指上或直接紧握在物体上。在精细抓握时，腕背屈或掌屈，手指半屈，拇指与半屈的各指相对，在这种姿势下手的骨间肌和蚓状肌可使手指作各种运动，从一种姿势迅速转变为另一种姿势。上述两种形式也可同时出现，如用中、环、小指握住绳索，用食指和拇指结扣其两端。

腹部是躯干的一部分，居于胸部和盆部之间，由腹壁和腹腔组成。腹壁大部分参与构成躯干壁，属体壁结构；另一部分在躯干内部，为分界体腔各部的隔壁。腹壁所包围的腹壁内腔即腹腔，容有许多内脏器官、大血管、神经干和神经丛、淋巴结和淋巴导管以及腹膜囊等。腹膜囊是人体最大的浆膜囊，位于腹内脏器和腹壁之间，它既被覆在大部分腹内脏器的表面，也贴衬在腹壁的腹腔面。因此，腹腔包含腹膜囊和腹膜脏器两种内容物。

6揉面感：在腹部触诊时，尚应注意腹壁有无一种似硬非硬、似软非软的揉面样感觉，这是结核性腹膜炎的一种体征；

3面部的肌肉：面部的肌肉可分为两类，即咀嚼肌和表情肌。表情肌一端连于颅骨和筋膜，另一端止于皮肤，此类属于皮肌，从广义上讲咀嚼肌在一定程度上也参于形成表情。表情肌大多分布在眼、耳、鼻、口的周围，呈环状和放射状排列，收缩时可以关闭孔裂。面部肌肉的收缩与舒张，表皮就随之运动。肌肉在衰老的过程中，逐渐失去弹性而萎缩，表皮就会失去依托而显得多余，这样，就使表皮形成皱纹。年龄越大皱纹越多，且越来越深。肌肉运动的方向与皱纹的走向基本上是互相垂直的。额部肌肉上下运动，如扬眉时，额肌收缩，产生的额部皱纹成水平波浪形；眼轮匝肌成环形围绕着眼睛一圈圈平行向外，眼部皱纹就呈辐射状，最为明显的是外眼角的“鱼尾纹”。嘴部肌肉活动所产生的皱纹与眼部相似。我们常常可以看到一些人谈话时眉飞色舞，额部肌肉收缩频繁，加速了额纹的产生，有的人爱皱眉，使眉间纹过早的出现，常见的“鱼尾纹”则主要是经常眯眼而引起的。因此，要防止和减少皱纹的产生，就必须注意控制脸部肌肉不必要的运动。咀嚼肌有4对，即颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌。在颞窝可以摸到颞肌，在下颌角前缘可以摸到咬肌。咀嚼肌的作用主要是运动下颌骨。其中颞肌、咬肌和翼内肌收缩时的作用力是垂直方向，可上提下颌骨，称闭颌肌。翼外肌位于水平方向，它的作用是前伸下颌并参与开颌运动。

提携角：正常肘关节完全伸直后前臂与上臂的纵轴不在一直线上，而是前臂略外展，此称生理外翻或称提携角。一般在5o～15o左右，儿童与女性的提携角可以更大些。

1)Ecoff征

5）喙突：见于肩胛骨喙突至锁骨下面之三角韧带和斜方韧带之起点发生断裂时，出现明显压痛。

12跟臀试验(Ely征)

3）温度觉：用装有冷水(5～10℃)和热水(40～45℃)的两支试管分别接触患者皮肤，嘱其回答“冷”或“热”。

3从事复杂、用力，既有粗活又有细活的手这类手具备上述两类手的特点，但都不够完备。如机械修理和机械制作工人的手。这样的手容易受伤，受伤后的治疗也较复杂。认识手与工作环境的特点关系，在处理手损伤的过程中除了遵循一般的治疗原则外,对不同性质工作者的手损伤，应多方面综合考虑，作出合理治疗方案，其目的就是恢复手的正常功能。

2肘内翻畸形：提携角小于最小正常值的叫肘内翻，常因儿童时期肱骨髁上骨折复位不好所致。肱骨髁间骨折，肘关节脱位，桡骨头脱位等未经整复者，均可造成肘部轮廓的改变。

病人仰卧位。站在检查床的一侧，面对病人的头部。用手的食指触及胸锁关节的关节间隙。用另一只手的食指和拇指放在锁骨的内侧，向前后、头尾方向活动锁骨，在每一方向均使松弛消失，这就使锁骨在受力的方向上产生滑动。

髌骨是埋于股四头肌腱中的一个籽骨，可保护股骨和胫骨关节面免受损伤。在伸膝过程中起杠杆作用，增加股四头肌的力距，提高股四头肌的效应。髌骨可保护膝关节的稳固性，防止产生膝内翻和膝外翻。髌骨损伤或切除后，膝的功能将受影响。

肩关节上抬(耸肩)

（二）颈部器官的投影

3）棘突旁压痛：无明显放射者提示椎间小关节紊乱综合征。向下肢放射者，

8脾脾触诊：患者仰卧或右侧卧位，两腿稍屈曲。检查者以左手手掌置于患者左胸壁外侧第7～10肋处，尽可能使胸廓固定。右手平放于腹部，与肋弓成垂直方向，以稍为弯曲的手指末填轻轻压入腹壁，并随患者的腹式呼吸运动，逐渐由下向上接近左肋弓。如脾脏肿大、当患者深吸气时，触诊的手指可碰到脾脏边缘。脾脏触诊的注意事项同肝脏触诊。正常的脾脏不朗触及。内脏下垂及左侧脾腔积液或积气时可使脾向下移位，除此面外能摸到脾脏则提示脾脏肿大。轻度肿大的脾脏仰卧位时往往不易触及，改换右侧卧位后常可摸到。脾脏肿大的测量法：“1”线(常称甲丙线)表示左锁骨中线上，左肋弓缘至脾下缘的距离。当脾脏轻度肿大时，可仅用此线，但如肿大明显；则应加测“2’及'3’线。“2”线(常称甲丙线)表示从左锁骨中线与左肋弓缘的交点到最远的脾尖端之间的距离。“3”线（常称丁戊线）表示脾右缘到正中线的最大垂直距离，超过正中线时以“ ”表示，未超过正中线则用“—”表示。

（二）手指关节的运动

（二）肘关节的运动

肩在冠状轴上向前运动为前屈，范围从0o～180o(单纯肩关节前屈为110o，如肩居外旋位，能前屈135o。前屈为肩关节与肩带的联合运动，当上抬第二个90o时，肩胛骨的前移范围比外展时更大。肩在冠状轴上向后运动为后伸，范围从0o～60o左右。肩的水平屈曲和伸展：肩在水平面的向前运动称水平屈曲，范围从0o～135o，在水平面上向后运动称水平伸展，范围从0o～45o

圆锥部损害：仅于会阴部有感觉缺失及小便失禁。

正常的骨盆入口与地平线形成一定的角度称为骨盆倾角。测量方法不同，其正常值也不相同。临床上一般采用骨盆倾角测量器测量髂后上棘与耻骨联合的连线与水平线形成的夹角，据Wites的测量结果，男性平均31o，女性平均28o，柯氏通过x线片测量1000例女性的既骨dP与耻骨联合连线与水平线形成的夹角平均为51．2o。骨盆倾角的增减将影响脊往矢状面的力线，从而导致下腰部慢性疼痛。骨盆倾角增大，脊柱势必前倾，重心前移，为保持躯干平衡，腰椎必须增加其前凸弧度，使重心后移。这样腰骶关节，下腰椎关节的剪力增大，容易造成慢性损伤，出现下腰疼痛。反之骨盆倾角减少，则可导致腰段脊柱代偿性后凸，形成“平背畸形”。使腰背部肌肉韧带长期受到牵拉，受力不匀，出现腰部软组织劳损，引起腰痛。正常的骨盆是平衡对称的。两侧髂前上棘、髂后上棘、髂峪的最高点，都在一条水平线上。骨盆的歪斜可造成脊柱的冠状面力线的改变。如骨盆左倾，为了保持躯干平衡，脊柱势必向右弯，造成侧弯畸形。两侧肌肉关节等受力不匀，久之也可引起下腰劳损。骨盆倾斜也可引起两侧骶髂关节的应力不匀，倾斜侧的应力增大，久之也可能出现慢性劳损。造成骨盆倾斜的最常见原因是一侧下肢短缩。骶髂关节脱位，可出现一侧髂骨上移。

膝关节为人体最大、最复杂的关节，由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成。关节囊附着股骨、胫骨和髌骨的关节面周缘，辅助结构较多。囊外有髌韧带、胫侧副韧带、腓侧副韧和腘斜韧带；囊内有前、后交叉韧带，膝横韧带，内、外侧半月板。这些对关节的稳固起决定作用。膝关节属屈戊关节，主要作屈伸运动，在半屈位时，还可作旋转运动。

3手的夹捏姿势

1胸骨上窝

通过触诊者的手与被触诊的皮肤之间相对的缓慢摩擦运动，触诊者的手可以感觉到被触诊皮肤的温度、表面状态、皮肤的弹性、皮肤的营养状态、及皮肤的感觉程度，并对获得的信息进行分析判断，选择合适的按摩手法及判断手法的有效与否：

被动活动检查可分两个部分检查：生理活动(基本面与主动活动相同)和辅助活动(关节活动，组成)可动性检查。通过这些检查可确定病人的主要疾病是否由非收缩性成分引起，在关节可能的活动范围结束时，这些结构(韧带、关节囊、筋膜、滑囊、硬脊膜和神经根，Cyriax，1979)受到牵拉或压迫。在每一被动生理活动结束时，应该感到终末感，确定其是正常的，还是病理性的。评价活动受限程度，分清是否是属于关节囊病变。肘的关节囊病变对屈曲的限制较伸直大，当肘屈曲90~时受限，伸直受限仅10o(Kaltenborn，1989；Cyfiax，1979)。前臂的关节囊病变使旋前和旋后同样受限，但仅在肘关节出现明显受限时才发生

关节软骨面不光滑或滑膜因炎症导致增厚，粗糙不平，在膝关节伸屈活动时，发出粗糙的摩擦声。产生这种粗糙摩擦声的部位，多来源于髌股关节和股骨两锻侧方。

压痛点的部位深浅程度，常能推断肩部疾病的性质及病因。

5）量诊

肌肉触诊难度较大，关键的问题在于肌肉对于外力刺激能够产生主动收缩而加以保护。而且这种保护反应随着刺激的强度的大小及刺激时间的久暂而表现不同。造成了肌肉运动的多样性和复杂性。这就要求我们在做肌肉触诊时要注意以下几点：1）手法的力度要由轻到重；2）手法的作用时间要均匀徐缓；3）肌腹肌腱区别对待；4）主动运动与被动运动结合。如果触诊的方法正确，可以触摸到筋膜间隔包裹的肌束。

又称麦克马瑞(Mc．Murray)征。患者仰卧。检查者稳定膝部，另一手握足跟或踝部，将膝关节尽量屈曲。然后将小腿置于各种轴位，行伸屈膝关节活动。视其“弹响”出现时限，以判断半月软骨可能损伤的部位。1）小腿内收外旋，同时伸屈膝关节，如有弹响声，说明内侧半月软骨可能有所破裂。2）小腿外展内旋，同时伸屈膝关节，如有弹响声，说明外侧半月软骨可能有所破裂。3）膝关节极度屈曲时发生弹响声，应为半月软骨后角破裂。4）膝关节处在90o左右时发生弹响声，应为半月软骨中央破裂。在进行此项试验时，应注意与髌骨摩擦或肌腱弹拨发出的响声相鉴别。

5骨与关节

颈椎特殊检查

4）腕前正中肿胀：肿胀局限呈圆形，位于腕前正中，可能是月骨缺血性坏死，或软组织损伤所致，应注意与腱鞘囊肿鉴别。

3胸锁乳突肌

(2)角状驼背畸形：指胸椎某节局限性后凸呈角状，是胸椎椎体结核的特征之一。也常见于胸椎椎体屈曲性压缩骨折，某些椎体肿瘤亦可引起。

1弹响肩：响声出于肩肱关节。其特点为关节运动到达一定角度时出现响声。产生弹响肩的原因很多，较常见的有以下几种：1）三角肌或肱二头肌短头弹响：增厚的纤维与肱骨结节摩擦时发生。2）肩袖弹响：在上臂外展运动中，当损害部位滑过肩峰时，可以产生响声与疼痛。3）肱二头肌腱弹响(滑出结节间沟)：检查方法如下：患者两手各持2．5kg重物，两臂完全举直及外旋，检查者用手指模定肱骨结节间沟，当患者两臂沿冠状面放下到水平位时可以触及或闻及弹响声，且局部锐痛系肱二头肌腱长头滑出结节间沟所引起。

检测肘关节旋前的最好位置是坐位，前臂0o，肩关节屈曲和外展0o位。面对病人站立。一只手呈杯形握住鹰嘴，稳定肱骨后面的远端，防止肩关节内旋和外展的代偿作用。旋转前臂使病人的手掌朝下。由于桡骨在尺骨上旋转的接触，正常终末感是硬的。旋后肌、骨间膜和下尺桡关节紧张可限制活动，产生一种突然而固定的(韧带样)终末感 (Kahenborn，1999；Magee，1997)。正常活动范围是0o～80o。

肱骨头的腹侧滑动

二、胸廓的触诊

病人侧卧位，面对病人站立。一只手放在病人的上肢与躯干间，用手控制肩胛骨的下角，手指抓住肩胛骨的内侧缘，手掌放在肩胛骨的外侧缘。另一只手的鱼际在肩峰上，手指在肩胛骨的后上部。向内外和头尾四个方向活动肩胛骨，使每一方向上的松弛消失，这使肩胛骨在胸骨上滑动。

腕部的肌肉有四组，背伸和掌屈腕关节的肌肉是主要的。腕关节的尺、桡偏活动，由腕关节的屈伸肌肉与伸拇肌肉协同完成。前臂与腕关节关系密切，它的肌肉也在这里介绍。(1)旋后运动 旋后肌为原发运动肌，迅速旋后或抗阻力旋后时，有肱二头肌辅助运动。旋后肌的测定方法：嘱患者伸直前臂，作抗阻力旋后与不抗阻力发动旋后，可测知该肌。(2)旋前运动：旋前方肌是原发运动肌，旋前圆肌为辅助肌。旋前方肌的测定方法：嘱患者前臂置中立位，作抗阻力旋前，运动起始时，可测知该肌。旋前圆肌的测定：嘱患者置前臂于中立位、并抗阻力迅速旋前，肌肉发达者，可触知该肌收缩。(3)腕的背伸运动：主要测定桡侧腕长、短伸肌和尺侧腕伸肌。桡侧腕长伸肌的测定：嘱患者伸直手指，并抗阻力向桡侧伸腕，可触到该肌。桡侧腕短伸肌的测定：嘱患者手指放松、并抗阻力向桡侧背伸腕关节，可触到该肌。尺侧腕伸肌的测定：嘱患者抗阻力向尺侧伸腕，可触到或看见收缩的肌腹及肌腱。(4)腕的屈曲运动：主要测定桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌。桡侧屈腕肌的测定：嘱患者抗阻力向桡侧屈腕，可触知亦可看见桡侧腕屈肌腱。尺侧屈腕肌的测定：嘱患者抗阻力向尺侧屈曲腕部，可触知亦可看到尺侧屈腕肌。

在各方向可评价活动程度。每一活动均从0o位开始，对于肘关节，随着肘关节伸直和前臂旋后，上臂和前臂是在朝前的平面。对于前臂，前臂在旋前和旋后位的中线时，肘关节应该屈曲90o(Kahenborn，1989)。

11股神经牵拉试验

在髋部切摸到突出的骨性隆起，应想到是否为髋关节后脱位；在耻骨或闭孔部有异常骨性隆起，可疑为髋关节前脱位，在髋部切摸到软性肿块，应疑为滑囊炎或脓肿。

2）足弓的测量：(1)足弓指数：测定足弓的方法，除了目测之外，还要测定足弓指数，即用量尺测出足的高度(从地面至足背面最高处)和长度(从足跟后缘至最长趾的末端)，将足的高度除以足的长度再乘100，所得数据即为足弓指数，此法称为弗利得兰(M．OH最刀)足指数测量法。正常足弓指数在31～29范围内，轻度平足为29～25，25以下者为严重平足。测量公式：足弓指数＝足高度/足长度×100。(2)足弓角：第1跖骨头、跟骨结节和内踝三点组成三角形，顶角正常为95o，平足时此角增大可达l05o～120o，高弓足此角减少可至60o跟骨侧的角度正常为60o，平足时减少至50o～55o，高弓足增大至65o～70o。此法称为包格达诺夫足顶角测量法。(3)舟骨定位线内踝至第1跖骨头内侧连线，正常通过舟骨结节。足弓下降者，舟骨结节在此线之下，如扁平足；足弓升高者，舟骨结节在此线之上，如高弓足。

2膝的屈伸

1肩带上提和下降

3）腕背纵行肿胀：位于腕背中央伸指总腱处，见于腱鞘炎。

3）前臂肌群萎缩，多为废用性。重度萎缩多为臂丛神经损伤引起。

3两膝内髁间距或两侧内髁间距。正常情况下二点应靠拢，即踝间距和踝间距为0。但因存在个体差异，最多不超过5cm，否则所谓膝内翻或膝外翻畸形。

自下颌骨下缘和咬肌前缘的交点，经口角外侧约1cm至内眦的连线上。

患者仰卧，两骸及膝屈曲，两足跟并齐平行放于床面观察。若两膝不等高，即为阳性。这表明髋关节后脱位或股骨、胫骨任一骨的短缩。

腰骶部触诊的解剖基础

下肢整体的运动是由髋关节、膝关节、踝关节及足部各关节的活动共同完成。下肢主要是载重的器官，运动远不如上肢灵活。髋关节由髋臼与股骨头构成，髋臼周缘有纤维软骨构成的髋臼唇，以加深髋臼的深度。关节囊很坚韧，上方附着于髋臼的边缘，向下附着股骨颈，在后面包围颈的内侧三分之二，故股骨颈骨折有囊内、囊外之分。韧带少而坚韧，对维持人体姿势起很大的作用。关节囊下壁薄弱，股骨头易从下方脱位。

(三)血管杂音

4肩内旋和外旋

又称阿泼来(Apply)试验。患者俯卧位。检查者一手按压固定大腿，另一手握持患肢足部或检查者将膝部置于大腿后部固定大腿，用双手握持足部作检查。将小腿向膝部加压，同时将足内旋或外旋，并将膝关节作屈伸活动。如在此过程中出现疼痛，则为阳性。表示内侧或外侧半月板破裂。依其疼痛发生时膝关节角度判定半月软骨破裂的部位。屈曲最大限度时应疑为后角破裂，90o时为中央破裂，近伸直时为前角破裂。为区别由于韧带损伤产生的疼痛，还应将患足向上牵拉提起，以减轻胫骨平台对半月软骨挤压，同时再行足内旋或外旋时的伸、屈膝活动。如此产生的疼痛，应疑为韧带损伤。

4直腿抬高加强试验

通常以掌骨与前臂成一直线为中立位0o，其运动范围：掌侧屈50o～85o，背侧伸35o～60o，外展(向桡侧屈)25o～30o，内收(向尺侧屈)30o～45o。桡腕关节是手部关键性关节之一，它的正常运动对整个手的活动有特别重要的意义。因此，桡腕关节的功能障碍有可能影响到手的功能活动。

颈部表面标志可见以下结构：

腰骶部触诊的临床应用

3)肿块

双臂平举外展90o，外旋位，令手连续做快速握拳松开动作，如患者于数秒内出现前臂疼痛，上肢因疲倦而逐渐下垂则为阳性。提示有胸廓出口综合征。

患者仰卧位，下肢肌肉放松。检查者一手握踝上，另一手置于髌骨上轻握膝部。将膝和髋关节作被动伸屈活动时，若听到或感到一种尤如车轮在沙地上滚过似的，较粗糙的摩擦音或摩擦感，为髌骨摩擦试验阳性。阳性表示髌骨软骨面退行性变。

臀部为髋骨外面近似方形的区域，上界为髂嵴，下界为臀沟(臀褶)，内侧界为髂后上棘与尾骨尖连线，外侧界为髂前上棘至大转子的连线。丰满的臀部，皮肤较厚，皮下脂肪多，肌肉发达而厚，臀部外上四分之一区是肌肉注射理想部位。中部的坐骨大孔被梨状肌分为梨状肌上孔和下孔，是血管、神经的集中部位，临床上此处因炎症、脓肿、外伤受损可引起梨状肌损伤综合征。坐骨神经与梨状肌的关系有多种类型，变异较大，各家统计不一。其中以总干经梨状肌下孔出盆者占60．5％～66．3％；坐骨神经分支很高，胫神经从梨状肌下孔穿出，腓总神经从梨状肌中部、上缘、下缘穿出等情况占33．7％～39．5％。

3)跖趾关节背伸45o。背伸肌为拇长伸肌、拇短伸肌、趾长伸肌和趾短伸肌。

下运动神经元有“营养”肌肉的作用，失神经支配的肌肉可逐渐发生萎缩。有无肌肉萎缩也是区别上运动神经元或下运动神经元损害的重要征象。肌肉营养状态的触诊一般是靠双手同时触摸对称部位肢体的周径大小及肌肉张力的大小，若一侧肢体的周径小于对侧而且肌肉张力较低，则说明该部位的肌肉神经营养不良。

五、腹部常见疾病体征

人体触诊概论

1畸形

3）肌张力

又称布瑞嘎(Bragard)附加试验。直腿抬高引起下肢放射痛时，将下肢降低少许，到刚使疼痛明显减轻或消失的高度，尽力背屈踝关节。如又引起坐骨神经分布区的放射性疼痛，则为阳性，能进一步证明神经根受压。

3脊柱侧屈运动发生在额状面，脊柱腰段侧屈可达20o，颈部为30o～45o。整个脊柱侧屈的幅度为75o～85o。胸腰段的活动幅度虽小，但在躯干侧屈时两者配合后可使幅度显著增加并使之居主导地位。躯干侧屈开始时要与运动方向同侧的屈肌和伸肌共同收缩，但当重力作用完成进一步侧屈时，则需要对侧的屈、伸肌收缩以控制和调节运动的速度。脊柱回旋发生在水平面。脊柱腰段回旋幅度很小，仅有5o，胸部幅度较大为35o，颈部则更大可达45o～50o，寰椎甚至可达90o。整个脊柱回旋的幅度可达或超过90o。回旋始终是和脊柱胸段的侧屈结合在一起的，在这一结合的运动中，胸部上段更为明显。回旋和侧屈的结合同样存在于脊柱腰段。产生回旋的肌肉，在腹侧为：与运动方向同侧的腹内斜肌，对侧的腹外斜肌。在背侧为：同侧的竖脊肌尤其是属于该肌的髂肋肌和对侧的横突脊肌。

肘(肱桡和肱尺)关节的主要活动是横轴上的屈伸活动。为达到充分的屈伸，桡骨和尺骨必须能够外展和内收。桡尺关节的主要活动是环绕纵轴的旋前和旋后。这些检查应该很快完成以排除关节病变。如果活动范围结束时不痛，可增加额外的压力检查以明确关节病变，在此过程中，病人主诉疼痛，通过被动和抗阻力试验继续寻找疼痛的原因是否由于可收缩或不可收缩结构引起。让病人上肢接触同侧的颈后，可很快地完成关节活动检查，然后让病人的上臂回到解剖位置。对称的过伸10o是正常的，让病人的肘放在腰部向左右转动检查旋前和旋后的功能，观察病人的腕部是否通过内收或外展来代替。这些检查可在坐位或站位完成。正常肘关节活动范围：屈曲：140o～150o，伸直：0o，可有10o～15o过伸。旋前：60o～80o旋后90o。

3压痛

阻力试验：站在病人的一侧，一只手放在上胸部稳定身体，另一只手放在肘关节的近侧，以便对前臂施以向下的力。让病人对抗阻力上抬上肢。病人侧卧，检查侧上臂在上的体位可消除重力进行肩关节屈曲检查。上臂放在一个泡沫板上，让病人在冠状面进行屈曲活动。阻力肩关节屈曲疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎引起的。肩屈曲无力引起病人不能进行许多日常活动和生活的自理。肩的伸直肩关节的主要伸肌是背阔肌、大圆肌和三角肌的后部纤维。次要的伸肌包括小圆肌和肱三头肌的长头。病人体位：俯卧位，肩关节内旋和内收，手掌朝上。阻力试验：一只手放在胸的上部稳定胸部，另一只手放在肘关节的近侧，控制病人的上臂，当病人抬上臂时，给予向下的力。病人侧卧，检查侧上臂在上可消除重力进行肩关节伸直检查。上臂放在一个泡沫板上，让病人全范围伸肩关节。肩关节伸直疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎引起。肩伸直无力将限制病人爬、扶拐行走、游泳或划船。

（一）肩部的运动

（六）腕关节动量检查

肩的内收

检测屈曲的最好位置是病人仰卧位，肘关节0o，肩关节屈曲和外展0o。小毛巾放在肱骨远端的后部，使肘关节充分地伸直。一只手放在肱骨的远端稳定肱肌，但不要影响病人的屈曲范围。控制病人前臂的远侧，把手屈向肩关节。通常受到肱二头肌肉阻挡，有一种软组织的终末感。如果病人的肌肉明显的萎缩，当冠状突与冠状窝相遇或压迫时会有一种硬的终末感。肱三头肌和后关节囊紧张也可能限制活动，产生一种突然而固定的(韧带样)终末感(Kahenborn，1999；Magee，1997)。正常活动范围是0o～150o。

为颏部最低点，常作为测量面部距离的标志。

1）腰脊往前凸畸形：除脊柱本身病变外，腰脊柱前凸畸形常因髋关节屈曲畸形所致。(1)髋关节屈曲畸形患者在直立时，总是代偿性地加大腰前凸和拾高臀部而非髋部畸形。若令患者屈曲髋关节，则可消除腰脊柱的前凸畸形。(2)双侧先天性筋关节脱位的患者。由于躯干的重心必须借助于腰脊柱前凸的增加，才能落于髋臼后上方的股骨头上，因此腰脊柱前凸畸形亦为其重要体征。

（2）脊髓纵定位

皮层感觉是通过大脑皮层进行综合分析的更精细的一种感觉。它存在于深浅感觉基本正常的基础上。

肩的外旋

（一）腰部外形的触诊

4)芬斯蒂夫(Finstever)征

从侧面触摸，上肢位于身体重心的后方，对直立姿势和行走起平衡作用。在上肢的肩、肘关节处，由于骨端的膨大和较多的肌肉起止，外形上明显增粗。上肢的最大特点就是手的存在。为了适应手的生理功能和生活的需要，人的上肢与下肢的结构有了明显的分工。上肢明显地趋向于灵活，下肢则主要为支持体重、行走而趋向于稳固。在运动方面，上肢所做的旋前、旋后运动为人类所独有。其旋前和旋后的运动范围达180o，如果连同肩关节的运动，则旋前、旋后的运动范围几乎可达360o。这样可使手的功能活动范围大为扩大，且灵活多样，对人类从事生产劳动、生活都会带来极大的方便。由于上肢属于劳动、生活的工具，功能上要求灵活多样。因此，上肢的骨骼均较单薄，关节面也较浅小，关节囊和有关韧带也较松弛。所以，上肢较易发生脱位而不易发生关节囊和韧带的损伤。肩、肘关节分别占全身大关节脱位的第一、第二位。了解这些解剖和生理的特殊性，对上肢损伤的诊断、治疗和估计预后均有一定意义。

（三）腰部特殊检查

2）肱骨内上髁压痛点：多为肱骨内上髁炎。

1）方肩：正常肩部外形浑圆丰满。倘若三角肌轮廓消失，则其肩峰突出，从正面观察肩部外形，轮廓如直角方形，故称方肩。常见于肩关节脱位和三角肌瘫痪或萎缩，如因腋神经麻痹，上臂从麻痹、“冻结肩”，肩关节结核等引起。

伸直：为0o，可有5o～10o的过伸。

4包块：足背的囊性包块多为腱鞘囊肿。足内侧的骨性包块多为副舟骨。

3鸡胸(佝偻病胸)：胸骨特别是下部显著前突，胸廓前后径增大，左右径缩小。肋骨与软骨连接处变厚增大，称为佝偻病圆珠。见于佝偻病的儿童和青年。

侧束：损害平面以下同侧肢体出现上运动神经元麻痹，一肌肉呈痉挛性麻痹，腱反射亢进，无肌萎缩，有病理反射，损害平面以下对侧肢体可出现痛、温觉减低或消失。

腰骶部疼痛性疾病在临床发病率较高，素有患者腰痛医生头痛之说。虽然现在各种现代检查手段日益完善，各种腰痛疾病的诊断更加清楚明确，但腰部触诊的临床地位仍然没有丝毫减弱。而且在某些疾病的临床诊断中占有决定性意义。所以应该强调指出，重视腰骶部的理学检查，把它作为一项重要的临床基本功进行训练。

2单腿独立试验或称屈登伦堡(Trendelenburg)试验

5重力试验

四、骨关节

在主动或被动伸屈膝关节的活动中，出现关节滑脱样的震动，同时伴随一明显的浊音。这种弹响声在膝关节外侧半月软骨盘状变异，尤其伴有破裂时最为常见。

6）腰背肌压痛：压痛范围局限者提示局部软组织损伤。范围广泛者则提示为腰背肌筋膜炎或腰肌劳损。

4）踝阵挛：检查者一手托住胞窝，使膝关节半屈，一手握足，急促用力背屈踝关节并维持背屈状，踝节出现连续交替的伸屈运动为阳性。

髋关节病变或股骨颈及粗隆间骨折。用拳叩击足跟或直接叩击大粗隆时，都可能出现明显的传导痛。

2）皮肤定位觉：检查者以手或笔杆轻触患者皮肤，令其指出被触部位。人体各部位的定位觉各不相同，以面、手、足部最敏感。

(4)外展运动：外展肌主要有臀中肌、臀小肌及阔筋膜张肌。侧卧位患侧在上，检查者一手按于膝外侧令患者作抗阻力外展，另一手指触模臀中肌收缩情况。

5棘突

上肢触诊的临床应用

5骶管裂孔和骶角

试验即为阳性。关节积液量一般超过10ml，就可呈现浮髌现象。

1）腕关节梭形肿胀：见于病变侵及关节囊，滑膜或腕骨时，一侧腕关节梭形肿胀，以腕背为明显者，多为腕关节结核。类风湿性关节炎，多为数个关节同时受累，常呈对称性。急性发作期，关节梭形肿胀，以腕背桡侧为明显，晚期则发生关节畸形与强硬。腕关节部弥漫性肿胀多由损伤引起，且常有明显压痛存在。

4）桡骨茎突部压痛：见于桡骨茎突处腱鞘炎。

（四）、足部触诊

（二）血管神经投影

(5)旋转运动：内旋肌主要有臀中、小肌及阔筋膜张肌的前方伸展部；外旅肌主要有闭孔内、外肌，梨状肌，臀大肌下部。检查髋关节的旋转运动有两种方法，但都应首先嘱患者肌肉放松，取仰卧位。一种是下肢伸直，用手滚动其大腿。另一法是先将膝关节屈曲90o，以小腿作为杠杆作内旋或外旋。臀中肌肌力检查：病员俯卧，患肢屈膝，小腿作抗阻力外旋动作，检查者用手指触模臀中肌收缩。外旋肌力检查 患者俯卧屈膝位，检查者握小腿，令其用小腿作抗阻力内旋动作。本试验中，因臀大肌之肌力在外旋髋关节中起主要作用，故又主要查明臀大肌是否有麻痹。

10肾脏触诊：正常肾脏一般不易触及。肾脏下垂及游走肾时可触及。触诊肾脏时，患者一般采取卧位，必要时亦可采取立位触诊进行对比。触诊右肾时，检查者位于患者右侧，手放在右季胁部，以微曲的指端置于肋缘下方，另手平放于右后腰部肾区，随患者呼吸运动将右手逐渐压向腹腔深部；同时以左手将后腹壁推向前方，当两手相互配合触诊时，即可触及肾脏，如仍未触到，可让患者深吸气，使肾脏下降与右手相遇，这样，有时可触知右肾下极。触诊左肾时，检查者位于患者左侧，两手相应地更换位置，如上法进行检查仰卧位时肾脏触诊结果如不理想，可嘱患者改取侧卧位。检查右肾采用左侧卧位，左肾则采用右侧卧位。触诊肾脏时要注意其大小，形状，硬度，表面状态，敏感性和移动度等。正常肾脏具有以下特点：表面光滑而钝圆，质地实而有弹性，有浮沉感，敏感性小，当肾脏被触及或由手中滑出时，患者可有一种类似恶心的不适感：在身材瘦高的人，常可触及肾下极。如在深吸气时能触到半个以上的肾脏即为肾下垂，有时右侧肾下垂易误认为肝肿大，左侧肾下垂则易误认为脾肿大，故应仔细分辨。如肾脏下垂明显并能在腹腔各个方向移动时叫做游走肾。肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而有弹性，有时有波动感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。肾脏病变时，腰背部有两个点当触诊时可发现压痛：；(1)肋脊点，在脊柱和第十二肋所形成的角部，(2)肋腰点，在第十二肋和腰肌所形成的角部。

肱骨沿长轴转向内称内旋，范围从0o～90o。内旋动作可于肩在体侧进行或肩在外展90o时进行，运动主要发生在肩关节。肱骨沿长轴转向外称外旋，当肩置于体侧时，其范围从0o～45o左右，如肩在外展90o位外旋时，可从0o～90o，如梳头动作。

方法：患者仰卧，检查者两手放在患者两侧髂翼上，向中线挤压。或叫患者侧卧，检查者按压上方的髂翼，称为骨盆挤压试验。患者仰卧，检查者双手交叉(亦可不交叉)放在患者两侧髂前上棘处，向外下用力下压称为骨盆分离试验。两个试验常同时作，意义相同。出现疼痛者为阳性，见于骨盆环骨折，或骶髂关节病变。

1）下肢长度：测量下肢长度，可将两下肢置于对称位进行同健肢比较性目测。例如：仰卧位，双下肢完全伸直并拢，比较髌骨及内踝或足跟高度。仰卧位，屈髋屈膝，两下肢并拢，比较大腿或小腿高度。另外还可按相应的骨性隆突为标志，将两下肢置于相同而且对称的位置上作尺测。例如：(1)由髂前上棘至内踝尖长度，为下肢总长度，又称相对长度，为临床常用的方法。正常人两下肢测量误差不超过1cm。还可对下肢进行分段测量其长度。例如：大腿长度：自髂前上棘量到外侧膝关节缝。小腿长度：自膝关节外侧间隙或腓骨头骨至外踝尖。(2)由脐孔量至内踝尖，由于脐孔非骨性标志，测量易发生较大误差，故临床很少采用。(3)病员两下肢长短差别较大者，可采用木块在缩短的下肢足下垫高，直到两髂前上棘在同一水平位为止。然后测量其所垫高度，即为患肢实际缩短之长度。

1)前臂部捻发音

正中线压痛，可能为棘上韧带、棘间韧带损伤，深压痛或叩击痛可能有骨折或脱位。棘突旁深压痛并向上肢放射，多为颈椎病。项肌压痛，可能为落枕。广泛性压痛可能为颈背肌筋膜炎。

1）拇指运动肌肉检查(1)拇指桡侧外展 主要运动肌为拇长展肌、拇短展肌和拇长伸肌。这一运动是拇指在手掌平面上离开食指的运动、范围从0o～60o。这一动作主要发生于拇指掌腕关节，但也包括掌指关节的伸展。拇长展肌的测定嘱患者将拇指用力向垂直于手掌平面的方向外展，可触到该肌腱。拇短展肌的测定患者的手背平置桌上，加阻力于拇指尖，嘱将拇指垂直翘起，于鱼际处可触知拇短展肌。拇长伸肌的测定 嘱患者拇指末节抗阻力伸直，可触知拇长伸肌腱。(2)拇指掌侧外展 主要运动肌是拇长展肌、拇短展肌和拇指对掌肌。这一运动是拇指在与手掌垂直的平面上离开食指的运动、范围从0o～90o。拇对掌肌的测定：嘱患者拇指在指甲与掌面平行下对向小指尖、可触知该肌。(3)拇指内收可分两种。一种为伸展的拇指在手掌平面上向食指靠拢，称尺侧内收，范围从60o～0o。另种为掌侧内收，系外展的拇指在与手掌垂直的平面上向食指靠拢，范围从90o～0o。内收动作由拇收肌和拇长伸肌引起。拇收肌的测定 手指伸直、拇指向桡侧外展，嘱患者拇指向食指桡侧缘靠拢，并夹持一纸，检查者试图抽出该纸，可测知拇收肌的肌力。(4)拇指对掌 为第一掌骨倒向掌心的动作，拇指腹可碰及各指腹。参与这一动作的肌肉较多。轻轻对掌时，拇对掌肌起主要作用，用力对掌时，拇短屈肌成为主要运动肌，小指对掌肌也参与作用。拇对掌肌的测定 腕关节伸直，嘱患者拇指及小指指端相触。检查者一手在指端施加阻力，另手在第一掌骨桡侧缘可触知拇指对掌肌的收缩。小指对掌肌的测定患者腕关节伸直，嘱小指在伸直位向拇指基部靠拢，若第5掌骨头显著移向掌侧、表示该肌功能存在。(5)拇指伸展 主要由拇长伸肌和拇短伸肌完成，伸展范围从0o～30o。拇短伸肌的测定 嘱患者抗阻力地伸直其拇指的掌指关节，可触知紧张的该肌肌腱。(6)指拇屈曲 是拇长屈肌和拇短屈肌的作用。屈曲范围从0o～60o或0o～70o。拇长屈肌的测定 检查者固定患者拇指近节指骨，嘱其抗阻力地屈曲末节拇指，可测知拇长屈肌的肌力。拇短屈肌的测定患者拇指取掌侧外展位，并保持指间关节于伸直位，嘱其屈曲掌指关节，检查者在拇指末节施加阻力，在大鱼际的尺侧部位可触模到收缩的拇短屈肌。

其生理前曲是否正常，有无平直或局限性后凸、侧弯、扭转等畸形，如颈椎结核、骨折的患者常出现角状后凸畸形。颈部肌肉有无痉挛或短缩。

多为腰间椎盘脱出症。

为鼻翼至口角间连线的中点至耳屏间切迹连线中三分之一段

又称法捷菲坦(Fajersztain)试验。

胸廓触诊时应注意胸壁有无皮下静脉曲张、皮肤发热（红）肿胀及肿物。皮下静脉曲张可能是上腔静脉或下腔静脉回流受阻，或门静脉高压所产生的侧支循环。皮肤发红并且肿胀多为炎症所致。女患者要注意乳房检查，肝硬化、肾上腺肿瘤或性腺功能减退的男患者，乳房可呈类似女子乳房的发育。健康人的胸廓两侧对称，左右径较前后径为大，呈扁平圆柱状。腹上角是由两侧的第7～10肋软骨互相集合于胸骨所构成，其角度大小与体型有关，一般人近乎直角，矮胖者较大，瘦长者较小。异常胸廓有下列数种。

4指甲

对皮肤感觉程度的检查常用以下方法：痛觉：用针尖以相同的力量和相等的时间轻刺患者皮肤，嘱其回答“痛”“不痛”“知道“不知道”。触觉：用棉絮丝、毛发或软纸片轻轻触及患者皮肤，嘱患者说出知道与否及接触部位。温度觉：用装有冷水(5～10℃)和热水(40～45℃)的两支试管分别接触患者皮肤，嘱其回答“冷”或“热”。

2压痛

2）腮腺导管的投影

髋部特殊试验

（五）动量检查

3）髌阵挛：患者仰卧，腿伸直，检查者以拇示两指抵住髌骨上极，急促用力下推骸骨，然后轻微用力抵住髌骨，引起髌骨连续上下移动者为阳性。

又称肘后三点与肘三角。正常的肘关节于完全伸直位时，肱骨外上髁、内上髁和鹰嘴突三个骨突，在一条直线上；肘关节完全屈曲时，三个骨突构成等腰三角形。肱骨髁上骨折，这三个点的关系保持正常。肘关节后脱位时，三点关系改变。

3肌萎缩

肩关节后伸检查方法：病人俯卧位，肩关节处于解剖位。头下不要垫枕，肘关节稍屈曲，使肱二头肌的长头放松，不减少可能的活动范围。检查者的手放在肩胛骨的后上缘以稳定肩胛骨，这样可准确评价盂肱关节的活动。把手放在胸廓的外侧稳定胸部，防止在评价肩关节复合活动时，脊柱屈曲。面对病人，用右手稳定一侧肩胛骨或胸部，另一只手放在肱骨前面的远端，向上抬起上肢。由于前关节囊和韧带的紧张，正常肩复合活动的终末感是突然而固定(韧带样)的感觉。由于胸大肌和前锯肌的紧张，正常肩关节复合活动的终末感也是突然而固定的(韧带样)。正常的活动范围是0o～60o。

(2)屈肌：股四头肌麻痹的患者，常需要正确估计其屈肌的肌力。以便考虑是否以屈肌移位替代股四头肌，重建伸膝功能。屈肌肌力的检查，常根据所施阻力的大小和肌腔张力的强弱，以估计该肌肉的收缩力。患者仰卧，检查者一手握踝部施加压力，另一手指置于所要检测的屈肌膜即为检测股二头肌肌力的方法。同样可检测内侧的半腱肌和半膜肌。

关节在活动时，有时会随运动发出节律性的响声，称“弹响筋”或“弹响股”。这种弹响一般是来自髋关节内，其原因尚不甚清楚。有人认为是骸腰肌于髋关节前方向外侧滑移或因关节盂缘韧带松弛，股骨头撞击髋臼盂的结果。常见于运动员，当髋部自主伸直至最后之25o时，从髋关节发出一尖锐的响声。另一种是来自筋关节外，多见于青壮年。造成的原因，一般认为系因紧张肥厚之阔筋膜张肌与大粗隆摩擦引起响声。此种弹响髋，在作髋关节自动伸屈及行走时，可在大粗隆上方摸到一条状物快速滑过大粗隆，随之发出响声。

9推髌试验

1压痛点

2）肌肉检查方法

2）肌肉疼痛的触诊：当感受疼痛的游离神经末稍受到伤害性刺激，可反射性的引起相应肌肉的急剧或持续收缩，即所谓的保护性反射。疼痛和压痛发生在肌腹内。肌肉收缩造成肌肉内压增高，肌肉等长收缩比等张收缩肌内压增高更为明显。研究发现肌肉的强力等长收缩引起肌肉内的小血管萎缩和肌纤维撕裂。如由损伤导致的颈肩部所有肌肉同时急剧收缩能引起伴有肌肉撕裂或无肌肉撕裂的肌内压过度增高，结果产生一种慢性变化，引起痛性“肌炎”。肌肉劳损性局部疼痛引起的肌紧张是一种慢性反射性肌紧张。是患者在“不知不觉”的过程中形成的。它的特点是局部几块肌肉同时发生紧张，尤其是在维持姿势的羽状肌，半羽状肌和扇形肌。与急剧肌肉收缩造成的肌肉拉伤迥然不同。当肢体处于静力状态时，持续性肌肉收缩会导致紧张性肌炎。等长收缩时，所有参与动作的肌肉同时收缩。不论肌紧张的原因是什么，是由于精神紧张，还是由于不良姿势，疼痛的原因是缺血。肌肉收缩时，肌内压增高，血管被压缩并阻断肌肉的血循环，而收缩的肌肉还在做功，代谢产物堆积，组织缺血、缺氧，产生疼痛。众所周知，剧烈的肌肉锻炼能使肌肉疼痛。停止锻炼后，疼痛可持续数小时甚至数日。

将一纸片放在患侧手指间，叫患者“用力夹紧”如检查者能轻易抽出纸片，即为试验阳性，说明其骨间肌无力。

手足触诊的生理基础

2）掌横纹部肿块：掌指关节屈面的腱鞘囊肿，肿块较小，多在0．5cm以下，质较硬，有压痛，很少能推动。常误认为是骨瘤。

腕关节触诊

3手指

1踝背屈和跖屈

5脊柱畸形引起的胸廓变化：1）侧凸：可由于姿势不正、发育畸形、一侧肺部或胸膜疾患(如一侧肺萎缩、胸膜粘连，胸廓改形术后等)所致。脊柱侧凸可使凸起一侧的胸廓膨隆而另一侧下陷。2）后凸(驼背)：可见于脊柱结核的患者，亦可见于老年人。脊柱后凸时，整个胸部变短。3）前凸：多发生于腰椎部分。可见于妊娠、腹腔内巨大肿瘤、高度肥胖等。4）侧后凸：脊柱侧凸、后凸同时发生，胸廓的变形尤为明显。

3副神经

5深呼吸试验

3）痛性结节：痛性结节在慢性劳损性软组织损伤患者中的发生率特别高，仔细的触诊可以辨别其所处的解剖层次，多在深筋膜层。质地柔软，表面光滑，活动度好，与周围组织界限清楚，轻柔地按压3～5分钟可自行消散或使其体积缩小。产生的原因目前尚不清楚，可能为增生肥厚的筋膜与其下方紧张痉挛的肌肉的复合体。

患者俯卧位，下肢伸直。检查者一手按住臀部，一手托住小腿，上抬下肢使髋关节处于过伸位。出现大腿前方疼痛为阳性，提示L2、3或L3、4椎间盘脱出。

肩关节动量检查

腰背部体表骨性标志：颈7棘突：嘱患者低头，在颈胸交接处，看到的明显突起即为颈7棘突。胸ll棘突：沿十二肋向中线触诊，终点处即为胸11棘突。腰5棘突：髂嵴最高点连线(于腰4～5间隙)下一个棘突，或从骶骨向上摸到的第一个完整较大的棘突即为腰5棘突。这三个棘突容易摸到，定位准确，常依此推算其它椎骨的序数。上位胸椎一般先找颈7棘突。胸腰段先找胸11棘突。下位腰椎先找腰5棘突(临床上习惯于从髂嵴连线定L４、５间隙)。另外还有一些骨性标志可帮助胸腰椎定位。如肩胛冈平胸3棘突，肩胛下角平胸7棘突(双臂自然下垂时)，胸骨角平胸4椎体，胸骨体与剑突交接处平胸9椎体，肋弓的最低点(１１肋尖)平腰2椎体。腰3横突较长，瘦弱者也可触及。上述标志有的不衡定，有的不易测量，有的不太好摸，故定位欠准确，只能作大体估计。

前角：损害相应区出现肌无力，肌萎缩，但感觉正常，肌电检查呈变性反应，如小儿麻痹症，慢性前角损害时，可出现肌纤维震颤。

患者仰卧，双肘与足跟撑住床面，用力抬臀部和背部，出现患肢放射痛则为阳性，提示 有腰椎间盘脱出。

马尾损害：马尾神经共10对，马尾全部断裂较少见，因此临床表现应根据受伤的神经根而定，典型的临床表现为两下肢功能障碍不对称且无恒定的形式，损伤马尾所支配的肌肉呈弛缓性麻痹。

肩关节外展肌主要是三角肌的中部纤维和冈上肌。辅助肌是三角肌的前后纤维和前锯肌，通过对肩胛骨的直接作用，向外和向上旋转肩胛骨。病人体位：坐位，上臂外展90o，肘关节稍屈曲。阻力试验：站在病人后面，一只手放在靠近颈部的斜方肌上部稳定胸部，另一只手放在肘关节的近侧上臂，当病人向上外展上臂时施以向下的阻力。病人仰卧，上臂垂于两侧，肘关节稍屈曲的体位，可消除重力进行肩关节外展检查。病人外展上臂，在整个活动过程中，检查床可支撑上臂的重量。阻力肩关节外展疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎引起。肩外展无力明显限制病人进行许多日常活动和自理。

3髋的旋转

自乳突尖与下颌角连线中点，经胸锁乳突肌后缘中、上三分之一交点，至斜方肌前缘中、下三分之一交点的连线。

3髂、坐骨结节联线或称内拉通(Neleton)线

手掌的中央呈三角形凹陷称掌心，其两侧呈鱼腹状隆起，分别称为大鱼际和小鱼际(图86)。手掌的皮肤厚而坚韧，在易受摩擦部位角化层较厚(俗称茧)，无毛发、色素和皮脂腺，富有汗腺和皮神经末梢，较多的皮下脂肪被分隔在垂直的纤维束之间，束将皮肤与掌腱膜和腱鞘等连结起来，因此皮肤既富有弹性又少滑动，适于抓握和把持物体。但在手感染肿胀时，必须切断纤维束以利引流排脓。手掌面皮肤可见一些明显的条形凹痕，为皮纹，系适应关节滑动而产生的。纹处的皮少动，握拳时聚成深沟，它们可作为重要的体表标志及手术切口的标志。1）鱼际纹适于拇指单独活动，位于鱼际尺侧，斜向下外，近侧端与腕远纹中点相交，其深面有正中神经通过，远端弯向桡侧，几乎呈横行，达手掌桡侧缘，深面对着第2掌骨头。2）掌中纹斜行，型式不一，其桡侧端与鱼际纹重叠，尺侧端止于第4指蹼向近侧的延长线上。此纹有人缺如。该纹与掌中线(即腕远纹中点与中指近侧横纹中点的连线)交点处，标志掌浅弓的顶点。3）掌远纹从第2指蹼起，向内达手掌的尺侧缘，平对第3、4、5掌骨头，适应3、4、5指的曲屈活动。屈指时，指腹可抵此纹稍远侧。依指腹抵达横纹的距离，可作为测量指曲屈程度的简便方法。少数人此纹与掌中纹连成一线，称“通惯手”。除上述三条明显的掌纹外，还可见到很多走向各异、形态不同的细小条纹，在大鱼际和各掌纹间稍粗的纹与关节滑动有关，其余近似指纹的条纹与增加手掌粗糙面，便于把握工具有关。

在膝部发现肿块或服窝部发现博动性肿块，应借助听诊器检查是否有血管杂音。

1皮肤触诊的要点

头面部轮廓的触诊

4痛点

1）掌指关节(1)中立位：即伸直位，为0o。(2)屈曲：即掌屈，约90o。(3)伸直：正常可伸至0o，或可稍过伸。(4)内收：拇食指与环小指向中指并拢。(5)外展：拇指、食指、环指、小指离开中指。

当膀胱充盈时，可在耻骨联合上方触到圆形的弹性体。在适当的情况下如睦壁簿而软)，有时可触到膀胱肿瘤或结石。膀胱极度充盈时可引起腰痛，并可有压痛；特殊情况下(如膀胱麻痹)，充盈的膀胱可胀至脐部，使下腹部稍隆起，有时可与妊娠子宫或肿瘤棍糟，导尿可以鉴别。

当病人仰卧时，可获得充分的伸直。手的放置是与屈肘关节检查相同。让病人肘关节从屈曲位回到0'位。由于鹰嘴与鹰嘴窝间的接触，正常终末感是硬的。由于肱二头肌和肱肌，前关节囊的紧张也可限制活动，产生一种突然而固定的(韧带样)终末感(Kahenbom，1999；Magee，1997)。正常的活动范围是0o。

3胸廓两侧呼吸运动不等 肺气肿时胸廓两侧的呼吸运动均减弱。一侧肺脏疾患(肺结核，肺不张，肺炎、肺癌)及胸膜腔病变(胸腔积液、气胸，胸膜粘连等)时，患侧的呼吸运动减弱或消失，而健侧常出现代偿性呼吸深度增加。

4神经点

2）指间关节活动范围：远近侧指间的运动方式相同。(1)中立位：关节的伸直位，为0o。(2)屈曲近侧指间关节达120度，远侧指间关节约60o～80o。(3)伸直：远近侧指间关节均达0o。偶有过伸。

3米氏凹

2）发汗试验

1）肘后三角：见特殊检查。

患者仰卧，两腿伸直，同时抬高，离床约2寸。然后尽可能保持这一姿势。观察疼痛出现的时间，正常者可维持30秒钟以上无明显不适。如出现下肢放射痛则为阳性。提示腰椎间盘突出。其阳性率较高，且假阳性较少。

3急性腹膜炎：急性腹膜炎可分为弥漫性及局限性两种。弥漫性腹膜炎时，望诊可见痛苦表情，呼吸浅表，腹部胀气，腹式呼吸消失，触诊有腹肌紧张，硬如木板，有明显的压痛及反跳痛，叩诊可呈鼓音或出现移动性浊音，听诊肠鸣音消失。局限性腹膜炎是因为腹腔脏器的病变延及局部腹膜所致，此时表现为局限性疼痛，并有腹肌紧张，压痛和反跳痛，其部位与病变的赃器有关。

又称屈颈试验。患者坐位或半坐位，两下肢伸直，使坐骨神经处于十分紧张状态，然后被动或自动作屈颈动作。正常时，下巴可触及胸骨，而无明显不适。如引起下肢的放射性疼痛则为阳性。

头面部血管神经的触诊

3夹纸试验

仰卧位，患肢伸直，将伸直的手掌心托起患肢足跟，若足发生外旋为阳性。在无嵌入的股骨颈骨折和移位的股骨粗隆间骨折，常因骨折外旋肌的牵拉作用而使足发生外旋畸形。

患者仰卧，膝关节伸直，股四头肌完全放松，使髌骨能随意向两旁推动。检查者一手加压于骸上囊，驱使积液进入关节腔。用另一手的示指尖轻柔而快速地点压髌骨。若能感到髌骨在被指尖点压而不断碰撞股骨保，后立即弹回，浮髌

5)屈腕试验

由于半月软骨发生盘状变异或损伤，可在膝关节出现弹响声。但对不能确定弹响声来源于内侧或外侧时，本法有帮助定位的作用。患者侧卧，检查者以一手掌托定大腿侧方或垫一枕。令患者主动伸屈膝关节，若患肢在上时，如弹响减弱，则弹响和病损在外侧；如弹响增强，则弹响和病损在内侧。若患肢在下时，如弹响减弱，则弹响和病损在内侧；如弹响增强，则弹响和病损在外侧。

(二)肿胀

任何膝关节器质性病变，都会因疼痛而减少肢体负重。一般早期即可出现四头肌、尤其股内侧肌萎缩。因此，股四头肌萎缩一般常可反映膝关节的病变。检查时要特别注意同健侧作比较。

5）拇长伸肌、趾长伸肌：嘱患者将拇趾及其余4趾抗阻力地背伸，可触到该肌腱收缩。

3直腿抬高试验

（1）伸展：由指总伸肌、食指固有伸肌，小指固有伸肌共同完成伸展动作。指总伸肌的测定：嘱患者抗阻力地伸直其掌指关节，可触知该肌腱。食指固有伸肌测定：嘱患者食指单独抗阻力伸直，可测知该肌肌力。小指固有伸肌测定嘱患者小指单独抗阻力伸直，可测知该肌肌力。(2)屈曲：这一动作主要由屈指浅肌、屈指深肌、蚓状肌完成。小指短屈肌和小指展肌还参与小指的屈曲。指浅屈肌的测定：检查者固定患者近节手指，嘱患者远侧指间关节在保持伸直位下抗阻力地屈曲近侧指间关节，可测知该肌肌力。指深屈肌的测定：检查者固定患者的中节指骨于伸直位，嘱抗阻力地屈曲其末节指骨，可测知该肌肌力。(3)内收：即使手指并拢夹紧的动作，由骨间掌侧肌完成，食指伸肌为辅助肌。骨间掌侧肌的测定：嘱患者第2、4、5指由外展位抗阻力地内收并拢，可测知该肌肌力。(4)外展：即手指分散张开动作，由骨间背侧肌完成，指的伸肌和小指展肌为辅助肌。骨间背侧肌的测定：患者的手指并拢伸直平放于桌面，嘱抗阻力地依次外展第5、4、2指，可测知该肌肌力。小指展肌的测定：嘱患者小指抗阻力外展，可触知该肌。

2腕部特殊试验

正常滑膜不能切知，但由于膝关节滑膜结构复杂而丰富，故任何性质的慢性炎症，都能引起滑膜囊壁增厚。不同性质的慢性炎症，其滑膜增厚的程度也有所不同。常见的疾病有滑膜结核、类风湿性关节炎、创伤性滑膜炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎。

3）面动脉的体表投影

进行颈椎活动检查时应该让患者适当地脱去衣服，以便触摸颈和上胸部。触诊顺序应从患者的前面、后面和两侧面进行。患者活动时，特别应注意患者是否愿意活动、活动的质量和可能的活动范围。地面的标志可为患者起到导向的作用和变换活动方式。让患者闭眼重复活动可能有帮助。在检查颈椎前，应该快速让患者活动上肢关节：让患者充分抬起上肢；强调内旋、内收和伸展的结合；被动地活动肘关节和腕关节，这可检查整个上肢的活动范围。如果活动时无痛，那么这些关节就不必再检查，继续进行颈椎的检查。应该让患者进行下面的活动：前屈和后屈，向左右侧屈和向左右旋转。观察患者可能活动的范围、活动的平滑程度、患者是否愿意活动和脊椎曲度的排列和对称性。当患者前屈时，出现屈向一侧或偏向一侧，可能发现一个特殊部位变平。这些差异应使医生对受累部位进行更仔细检查。如果在活动结束时不出现疼痛，可对检查的关节增加额外的压力，也可以让患者维持位置15秒以确定是否症—状可能重复出现。维持的活动也可以结合增加神经根受压的程度同时进行。如果患者在这些活动中出现疼痛，应该注意加重或缓解症状的位置。

（1）脊髓横定位

无论是健全人还是盲人按摩，都要通过手的操作来完成。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出的：“盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同，故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”通过这门课程的教学，充分发挥盲人特有的触觉敏感的优势，将诊断治疗的技术要点融会到手的触诊过程之中。这不仅有助于提高盲人按摩的诊断水平，而且有助于提高按摩疗法的疗效。

肩关节前伸

2腹壁的紧张度：正常腹壁柔软。腹壁松弛见于多次妊娠的妇女及放出大量腹水后的患者。腹壁紧张可以是普遍的或限局的，普遍性紧张见于急性弥漫性腹膜炎和结核性腹膜炎，前者腹壁独直如枝状，后者腹壁呈中等硬度，有柔韧或揉面感，肺气肿，肺心症患者腹壁紧张度往往增高，须与腹膜炎区别。限局性紧张见于腹腔内某脏器的炎症，如急性阑尾炎的局部睦膜刺擞；检查腹壁紧张度时，应注意鉴别是由于炎症所弓I起的痉挛，抑或由于患者不能松弛所引起的防御性腹壁紧张。因胀气，腹水等引起腹腔容量增大时，腹壁紧张度也增加。

1）形体觉(实体觉)是指辨认物体的形态、结构、干湿、重量等复杂感觉的能力，是几种简单感觉的重合。检查时可用不同的日用品，如香烟、钢笔置于患者手中，令其说出名称，也可用笔杆在患者皮肤上画圈，打叉等简单图形令患者辨认。

2）胫骨后肌：嘱患者仰卧，将足跖屈并抗阻力地内翻，可在内踝后上方触到并看见该肌腱的收缩。

1拇指

手部运动的肌肉较多，按肌肉的起止点可分手外在肌和手内在肌两种。肌肉起止点在前臂或上臂，止点在手部者，称手外在肌。肌肉的起止点均在手部者，称手内在肌。按肌肉的功能，可分拇指运动肌和手指运动肌两类。这两类肌肉又分别作用于掌指关节的指间关节。

3肘部肌肉检查方法

3皮肤温度及足背动脉博动：足部皮肤温度的判断有两种方法，一种是检查者用手部比较敏感的部位对患者足部进行左右对比或同患者身体其它部位进行对比，另一种方法是用表面温度计检测。足背动脉的触诊是在患者足背的第1、2跖骨之间用示、中指指端进行由轻到重的触摸，通过感知其搏动来判断血运情况。

主要用于检查小孩弯腰活动是否受限的试验。地上放一物，嘱病儿拾起。正常时是弯腰、屈髋，半屈膝自然协调地去拾起地上之物。如腰部有疼痛性疾病时，患儿则是屈膝、屈髋，腰部僵直，一手撑在膝上，另一手慢慢地去拾，称为拾物试验阳性。

3）皮肤的弹性：皮肤的弹性系指皮肤受到外力作用后发生变形以后恢复原来形态的能力。不同部位的皮肤弹性差别很大，一般将皮肤分为两型，即有毛的薄皮肤弹性较小和无毛的厚皮肤弹性较大。有毛薄皮肤被覆身体大部分；无毛厚皮肤位于手掌、足跖和指(趾)的屈侧面。这两型皮肤的表皮和真皮的厚度、毛和皮脂腺的有无等有显著的不同，这些差别与它们的功能密切相关。厚皮肤具有摩擦嵴，能耐受机械性的摩擦，便于运动和手工操作，需要更大的结构强度，需有众多的汗腺以散热，并有丰富的感觉神经末梢。薄皮肤则主要承担皮肤的一般功能。

3肩关节运动及肌肉检查

4肌肉

旋 前

又称阿德森(Adson)试验。患者端坐凳上，两手置于膝部，先比较两侧桡动脉搏动力量，然后让患者尽力抬头作深吸气，并将头转向患侧，同时下压肩部，再比较两侧脉搏或血压，若患侧桡动脉搏动减弱或血压降低，即为阳性。说明锁骨下动脉受到挤压，同时往往疼痛加重。相反，抬高肩部，头面转向前方，则脉搏恢复，疼痛缓解。主要用于检查有无颈肋和前斜角肌综合征。

当拇长展肌和拇短伸肌发生损伤性炎症时，发炎的肌肉收缩时与腕伸肌腱摩擦，故当腕关节屈伸时，在前臂远端背面常出现捻发音。检查方法：用手掌紧握前臂远端掌心紧贴背面，嘱患者伸屈腕关节时，即可清楚地感觉到。

是颈丛出筋膜的集中点，约在胸锁乳突肌后缘中点处。是颈部皮神经阻滞麻醉的部位。6臂丛位于自胸锁乳突肌后缘中、下三分之一交点至锁骨外、中三分之一交点稍内侧的连线。7胸膜顶及肺尖位于锁骨内三分之一的上方，其最高点距锁骨上缘2cm～3cm。

是相当于锁骨中三分之一上方三角形的凹陷。窝底可扪到锁骨下动脉的搏动，臂丛及第一肋。臂丛自内上向外下经过此窝的上外侧部，在瘦体型者可以摸到。锁骨上臂丛阻滞麻醉术，通常在锁骨中点上方1cm～1．5cm处进针，用指压按摩手法在此处可获得一定的镇痛作用。在吸气性呼吸困难时，此窝加深，是“三凹征”之一。

3膝的旋转

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，患指不能自如屈伸，当屈曲(或伸直)到一定程度时，感到有阻力，须用力屈(伸)，严重时须用另手扳动，患指才如枪机般突然屈曲(或伸直)，并且常有“咔哒”一声响，故称扳机指。有时在该掌指关节掌侧可触及米粒大的结节，随该指屈伸而活动。

又称琼斯(Jones)征。患者仰卧。检查者一手按定膝部，另一手握小腿上部，将小腿上提，使膝关节作被动过伸活动。若在膝前产生疼痛，则有两种可能，一是半月软骨前角受挤压产生的疼痛，表示半月软骨前角损伤；另一是骸下脂肪垫增厚，遭受挤压产生的疼痛，应结合临床加以区别。

旋转 屈膝时内旋10o，外旋20o。

1）关节位置觉：嘱患者闭目，肢体完全放松，检查者以最小的力量夹持患者手指或足趾，作屈伸运动，幅度由小到大，询问患者是否知道活动及运动方向。

患者仰卧位，双下肢中立位，两大粗隆顶端与髂前上棘之间各作一连线，并向腹壁延长，此线称休马克(Schoemaker)线。正常两延长线交点应在脐部或脐上称卡普兰(Kap1an)点。如下移至脐下中线旁，则提示一侧大粗隆上移，说明股骨头、颈有缩短性病变。

3）鹅颈畸形：畸形表现为掌指关节屈曲，近指关节过伸，远指关节屈曲或伸直；严重者，拇指还处于掌侧内收位。鹅颈畸形与爪形手形成的机理不同。此畸形乃因手内部肌挛缩之故；爪形手则因手内部肌麻痹产生。引起挛缩的常见疾病有：前臂和手部的严重创伤或烧伤，类风湿性关节炎，大脑性瘫痪，臂丛神经损伤，以及麻风病等。

6）叩击痛：桡偏位叩击第三掌骨头有展痛，疑为月骨骨折。尺偏位叩击第四掌骨头有震痛，疑为舟骨骨折。

1）腹部普遍性隆起见于肥胖及腹腔内容量增多时，如鼓肠(肠胀气)、腹水和巨大的腹内肿块等。鼓肠见于肠麻痹，肠梗阻或吸收不良，其腹部膨隆的形状不随转动体位商改变；腹水常见于结核性腹膜炎，肝硬化等。腹壁松弛患者有大量腹水时可使腹部呈蛙腹状。局限性隆起可见于腹壁疝、胃肠道部分胀气、腹腔内某些赃器肿大或腹腔内肿块等。腹部凹陷可见于极度消瘦和严重脱水，高度的腹部凹陷称为舟状腹；局部凹陷多由于腹壁疤痕收缩所致(千斗皮疹 见于发疹性高热疾病，如伤寒的玫瑰疹最曷发生于腹部皮肤。

畸形。

1扳机指检查法

肩的内旋

6指纹

2）猿手：猿手样畸形主要是因手的鱼际肌瘫痪，拇指不能伸展与对掌。第一掌骨与其它四个掌骨在一个平面排列，掌心凹陷消失，便显得手掌变平，形如猿猴之手。可见于正中神经麻痹，前臂缺血性肌挛缩等。

上肢的轴线是经肱骨头一肱骨小头一尺骨头中心的连线。臂轴是经过肱骨纵轴的线。前臂轴与尺骨的长轴一致。提携角是指在正常情况下，臂轴和前臂轴的延长线，构成向外开放的165o～170o角，其补角为10o～15o。此角也称肘外偏角。提携角大于20o为肘外翻，小于０o为肘内翻；0o～10o时称直肘。肱骨髁上骨折会影响肱骨下端的骨骺发育，或是骨折远端旋前时即可形成肘内翻。

（四）骨盆一般触诊

患者取站立位或坐位，将患肢被动地从侧方外展高举过肩过头，若桡动脉脉搏减弱或消失，即为阳性。用于检查锁骨下动脉是否被喙突及胸小肌压迫，即超外展综合征。

5）钮孔状畸形：畸形表现为近指关节屈曲，远指关节伸直或过伸。这种畸形表示位于手指近指节背面的中央腔已断裂。

肌肉痉挛是腰背部痛性疾病的一种保护性“静力活动”，易在腰部出现，多为一侧。如急性腰扭伤，腰椎间盘脱出等，常出现一侧的骶棘肌痉挛。同时多伴有脊柱侧弯，生理弧度减小或消失。

1畸形

检查者用力压迫患侧肩部，若引起或加剧该侧上肢的疼痛或麻木感，则表示臂丛神经受压。主要用于检查肋锁综合征。

骨盆、臀部的某些肿瘤或脓肿，可在体表发现肿块。臀部的肿块多为脂肪瘤、纤维瘤或脓肿。髂窝部肿块多为髂窝脓肿，寒性脓肿提示腰椎结核，热性脓肿提示骸窝部软组织化脓性感染或髂骨骨髓炎。出现窦道者是骨髓炎和骨结核的重要诊断依据。

以两侧肩峰的水平连线为轴线，以胸骨上缘为轴心，上提和下降分别达轴线上下各20o。肩带的前屈和后伸：肩带向前运动为前屈，向后运动为后伸。以两侧肩峰前缘的连线为轴线，以头顶中心为轴心，其屈和伸分别可达20o。

颈部扭伤、落枕者，项肌痉挛。斜颈患者，胸锁乳突肌变硬。

髋关节动量检查

上或下运动神经元损害，均可导致运动功能阻碍。检查肌力的强弱，可判断神经的损害程度，肌力分级标准一般按0～5级：0级：完全麻痹，肌肉无收缩。1级：肌肉有轻微收缩，但不能带动关节。2级：肌肉收缩，能在水平方向带动关节，但不能对抗地心引力。3级：能对抗地心引力，完成关节主动活动，但不能对抗外加阻力。4级：能对抗一定的外加阻力完成关节活动但不及正常关节。5级：正常肌力。

3）尺骨小头部压痛：可以在小头桡侧的掌面、背面，或尺侧面。常见的损害有下尺桡关节半脱位，三角软骨损伤，以及腕尺侧副韧带损伤。

由于膝关节位置表浅，所以膝部的髌骨、股骨踝、胫骨平台边缘、胫骨结节、腓骨头、侧和胫侧附韧带、髌韧带、骸支持带、骸下脂肪垫以及周围的肌肉和肌膜等都可触及，通过对膝部组织的切触，可以获得许多可靠而又有价值的资料。

1）面神经的投影

颈膨大部(颈5～胸1)损害：双上肢呈下运动神经元性瘫痪(前角损害)，双下肢呈上运动神经元性瘫痪(椎体束损害)，受损平面以下的双侧肢体全部感觉丧失，高张力性瘫痪。如伴有颈8一胸1脊髓节颈交感神经节损伤，可伴有眼面交感神经麻痹综合征(Herner综合征)，还可能有向上肢放射的神经根性疼痛。

6肠管触诊：应用深部滑动触诊法进行肠管触诊，手指滑动方向应与肠管走行垂直。正常时，小肠不能触知。小肠炎症时，可在脐部略有压痛；肠管之间发生粘连时，可在脐部触及团块

4肘部特殊试验

6坎贝尔(Compbell征)

4）胫骨前肌：嘱患者取仰卧位抗阻力地踝背伸足内翻，可触到该肌收缩。

8）多指畸形：多指畸形常见，发生在拇指者最多，多指大小不等，一般比正常手指为小，最小的仅在手指一侧有一隆起，或是一块小皮垂。多指的结构大多与正常手指相似，但无自主活动，切除后不影响手的功能；有的多指屈伸自如若要切除必须确定保留的手指能否活动。

3)前臀直尺试验

掌指在伸屈活动时，出现弹响，提示为狭窄性腱鞘炎。

前锯肌是肩关节的主要前伸肌。此肌肉维持肩胛骨下角靠在胸壁，使下角向上旋转。病人体位：站立位，检查侧上臂向前屈曲约90o，肘关节屈曲约90o。阻力试验：站在病人的后面，—只手放在胸椎起稳定作用，另一只手控制病人前臂近侧和肘部，向后拉上臂，病人用力向前推上臂。病人坐位，可消除重力进行肩关节前伸检查。肩关节前伸疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎引起。前锯肌无力多由于胸长神经损伤所引起。此神经由C5、C6和C7神经根组成。此肌无力的结果是肩胛骨向内摆，可让病人推墙引出，由于斜方肌维持内侧脊柱缘靠近脊柱，因此肩胛骨向内翼出。

肘关节动量检查

二、筋膜

髋关节病变异常导致周围皮肤及软组织的改变。例如髋关节的急性炎症，常有周围软组织充血、肿胀、皮肤发红。而在某些慢性髋关节疾病，除有软组织的萎缩外。还有可能发现窦道或瘢痕。这些体表改变有助于髋关节疾病的诊断。正常婴儿的大腿一般有三条基本的皮肤折襞，分别位于腹股沟，大腿内侧及髌骨上方。Putti发现单侧先天性髋关节脱位的婴儿，患侧大腿皮肤折襞升高，加深。此外，还会增加两条较浅显的皮肤折襞。这些皮肤折纹变化从后面观察并作比较更清楚。髋部损伤患者，观察其伤肢的姿势，有时常可比较正确地判定损伤的性质。例如在髋关节脱位时，由于股骨头向不同的方向脱位，息肢的姿势亦有所不同。股骨头向后上脱位，患肢呈屈筋、屈膝、大腿内收内旋位；股骨头向前下脱位，患肢呈屈筋、屈膝、大腿外展和外旋位；在股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折中，除外展嵌入型股骨颈骨折和无移位的股骨粗隆间骨折外，常可呈现患肢的外旋姿势。

1髋关节运动及肌肉检查

2弹响肩胛骨：响声位于肩胸关节，响声有粗细和大小的不同。产生弹响肩胛骨的原因可有以下几种。肩胛骨与胸廓之间接触关系不正常。肩胸间肌肉的损害或肩胛下滑囊，病变都可引起弹响肩胛骨，另外肩胛骨本身的疾病，如畸形或骨瘤也可产生弹响肩胛骨。

3）骨间肌群萎缩：掌侧骨间肌萎缩，由于解剖位置关系，外表看不出。背侧骨间肌位于手背的掌骨间，萎缩时骶髂清楚地看到，其中以第l背侧骨间肌最易看出。骨间肌萎缩，表示尺神经麻痹。

3椎间孔挤压试验

1正常膝关节中立位：自髂前上棘到第l～2趾缝间的连线。应通过髌骨中央。

1）踝关节(1)背屈20o～30o。(2)跖屈40o～50o。

4肿块

1赫尔本(Helbing)征

5）克尼格(Kernig)征：患者仰卧，一腿伸直，将另一下肢屈髋屈膝，然后伸展小腿如大腿后侧肌肉痉挛，抵抗伸膝时，则为阳性。

4）腰骶间压痛：轻压痛提示棘上韧带炎，重压痛提示腰骶关节损伤。

髂嵴是髂骨翼的上缘，两侧髂嵴最高点的连线平对第4腰椎棘突，是计数椎骨的标志。髂后上棘为髂嵴后端的突起。两侧髂后上嵴的连线，平第2骶椎棘突。

（三）手部特殊检查

1）疼痛：局部疼痛是筋膜层触诊的主要内容。位于皮肤和肌肉之间的脂肪在脂膜炎的疼痛综合征中起重要作用。有人认为脂筋膜炎是纤维质炎的一种形式。由于关节功能障碍,产生皮肤和浅筋膜,深筋膜及肌肉间的粘连,在脊柱常常见到这种情况。在髂胫束和风湿性关节炎患者的肌肉上也常常产生脂膜炎(Zohn, D.A. 1976).Stodard支持这种意见,他观察到身体其它部位如胫骨内上髁,臀部,三角肌也有弥散性增生和压痛.在骶髂部和臀区可发现包裹性脂肪结节,可触及或有压痛,或有局部疼痛。但与纤维织炎触发点的那种结节性疼痛不同，似乎与Maigne所说的“小室痛Cellulalgia”一致，只产生局部痛或压痛(Maigne, R. 1972)。深筋膜包含致密胶原纤维，非常类似腱膜组织，筋膜，腱膜和肌腱有非常类似的传入神经支配,都经过有关肌肉的神经和邻近的皮神经及深部神经分支(Stillwell,D.L.1957,Raston,H.J.1960)。压迫正常的脂肪组织没有疼痛,但压迫脂膜炎累及的组织则感到疼痛。筋膜痛也必须鉴别是发生在浅筋膜还是深筋膜。浅筋膜的疼痛和皮肤痛有同样的特征。分隔邻近肌肉群的深筋膜面产生弥散的钝痛,与肌肉痛相似。

5手腱鞘的投影

病人俯卧位，肱骨伸出检查床，把一折叠的毛巾垫在喙突下以稳定肩胛骨。肩关节处于休息位。站在病人的一侧，在病人的上臂与躯干间，面对病人的肩部。用一只手控制病人肱骨的远端，在盂肱关节的近侧。另一只手放在肱骨的近端，向前移动肱骨，使肩关节紧张，这使肱骨头向前滑动。肱骨头的背侧滑动病人仰卧位，肱骨伸出检查床，把一折叠的毛巾垫在肩胛骨下以稳定肩胛骨。肩关节处于休息位。站在病人的一侧，在病人的上臂与躯干间，面对病人的肩部。用一只手控制病人肱骨的远端，将病人的前臂控制在检查者的上臂与躯干间。在盂肱关节的远侧。另一只手放在肱骨的近端，向后移动肱骨，使肩关节紧张，这使肱骨头向后滑动。

主干出茎乳孔，经乳突的前内方，耳垂的下方，向前进入腮腺。

肩内旋的检查方法：病人仰卧位，屈髋和膝90o位，使腰前凸放平。肩关节外展90o位，前臂处于旋前和旋后的中间位置，前臂与检查床呈直角，病人的手朝下，用一小的折叠毛巾垫在肘关节下，不使肩伸直。在活动开始，稳定肘关节，维持外展90o位。活动结束时，用一只手放在肩峰上稳定肩胛骨，以防止前倾。把手放在胸廓的前面，肩关节的内侧稳定胸部，防止在评价肩复合活动时脊柱屈曲。面对病人用右手稳定一侧的肩胛骨或胸部，握住病人前臂的远端，腕关节的近侧，活动上肢，手掌移向检查床。当感到肩胛骨活动时，说明盂肱关节的活动结束。继续活动上肢到感到整个肩关节复合活动结束时止。由于后关节囊、肌肉和韧带的紧张，正常的盂肱关节内旋的终末感是突然而固定(韧带样)的感觉。由于后部肌肉的紧张，正常肩关节复合活动的终末感也是突然而固定(韧带样)的感觉。肩关节内旋复合活动的正常范围是0o～70o。

对于肿胀应善于辨别关节肿胀、关节外肿胀及局部肿胀。

2 肿胀

1）肌肉运动功能检查

3）肌肉紧张的触诊：实验证明，肌肉强力收缩时，用高灵敏度的肌电图仪能描绘出“疲劳曲线”，曲线显示最大的自由收缩波幅减低，肌纤维不能松弛。后一现象据认为系肌肉细胞处于兴奋或应激状态之故。肌肉一旦全部收缩，自动的松弛便不能发生，因而肌肉处于持续收缩状态，使肌肉高压不能缓解。这种不间断的压力使缺血加重，并进一步产生代谢产物，后者进一步引起刺激，并进一步促进肌肉收缩，形成恶性循环。痛性痉挛是肌肉收缩的一种形式，由一个运动单元和附近其他运动单元同时放电引起，由脊髓兴奋引起的可能性要大于周围神经。持续拉紧受累的肌肉达到其最大长度，并维持两分钟以上，就能使疼痛减轻或消失。这是肌腱感受器（高尔基腱器）被拉长而产生中枢性反射，从而解除肌梭细胞的“负荷”，并使肌纤维松弛。肌肉收缩、舒张需要氧和血液清除其代谢产物，然而持续肌肉收缩反而切断其自身的血供。在生理状态下，每一收缩期后必须有一个舒张期。在舒张期血流经开放的毛细血管带进新鲜氧，并清除聚积的代谢产物。交替的收缩和舒张能使肌肉活动无疼痛且不致于疲劳。而持续不间断的肌肉收缩打破了这种正常循环，肌肉内氧化不全和代谢产物堆积，最终导致缺血性肌痛。缺血性肌痛的原因不仅是缺血，有刺激性的代谢产物，如H 、K 和乳酸聚积都能致痛。组织缺氧和代谢产物淤积的联合作用使组织发生炎症，最终将导致肌肉和邻近组织的纤维化反应，从而形成一种疼痛和功能障碍的循环。

(1)圆背畸形：指胸椎后凸弧度超过正常的范围。引起圆背畸形的原因分为功能性和器质性。功能性者如姿势不良所致，可随意纠正。小儿圆背畸形见于背伸肌软弱，小儿佝偻病亦可导致。青少年圆背者，多系胸椎骨软骨病(Sheumorle病)。强直性脊柱炎在病程进展时，如无预防措施，也易产生圆背畸形。老年人圆背亦称老年性驼背。是由于肌肉无力，韧带松弛所致。

肩外旋的检查方法：外旋检查的体位与内旋的体位相同。握住病人前臂的远端，腕关节的近侧，活动上肢，手背移向检查床。当感到肩胛骨活动时，说明盂肱关节的活动结束。继续活动上肢到感到整个肩关节复合活动结束时止。由于前关节囊、肌肉和韧带的紧张，正常的盂肱关节外旋的终末感是突然而固定(韧带样)。由于前部肌肉的紧张，正常肩关节复合活动终末感也是突然而固定(韧带样)的感觉。肩关节外旋复合活动的正常范围是0o～90o。

1幽门梗阻：申门梗阻时，患者的主要症状是呕吐陈旧性食物，如晚上吐出早饭或前一天的食物，主要体征为消瘦、脱水，上腹部可出现胃型及胃的蠕动波或逆蠕动波，用手按压震动上腹部，可听到震水音。

3）霍纳（Horner）征

1）侧面触诊：正常胸椎有一向后的生理弧度，腰椎有一向前的生理弧度。胸腰椎疾病和腰背部软组织疾病常可导致胸腰椎的生理弧度的改变，出现脊柱畸形。

5健肢抬高试验

6掌跟试验

皮肤被覆于人体全身表面，与外界环境直接接触，是解剖学和生理学上的重要边界器官。皮肤占成人体重的16％，面积约1．2m2～2．2m2。皮肤的厚度在人体各部有相当的差别，约为1．5mm～4．0mm。皮肤由表皮和真皮组成，借皮下组织与深部的深筋膜、腱膜或骨膜相连。皮肤中有毛发、指(趾)甲、皮脂腺和汗腺，是胚胎发生时由表皮衍生的附属结构(或表皮附属器)。皮肤的结构较复杂并高度特化，有重要的屏障作用和保护作用，可防止外界的刺激损伤体内组织，能阻挡异物和微生物侵入，并可阻止体液外渗和对外界物质的吸收。表皮内有能合成黑色素的细胞。由于黑色素的存在，可保护人体不受过多的紫外线的损害。

5胃及十二指肠触诊：胃位于上腹部僻左，十二指肠在脐右上方，正常情况下天都不能触及。应用深部滑动触诊法有时可触到胃大弯，胃小弯一般不葛触及d急性胃炎时，上腹部可有轻度压痛。溃疡病活动期在上腹部可有明显的压痛点，一般符合病变的部位。：十二指肠溃疡的压痛点在正中线右侧，相当于十二指肠球部小冒溃疡的压痛点多在正中绒左侧。有些溃疡舸人在背部第十至十二胸椎薄突两侧迩可能脊明显助压痛点，称为as压痛点，胃窦裸或十二指肠馈蠕时，该压痛点在右侧，胃小毒溃疡时该压痛点在左侧。

手足触诊

（一）颈部表面标志

（三）足的分类

3肘部靴形畸形：肘关节呈半屈曲位，肘后方隆起如靴形，见于伸直型肋骨探上骨折、肘关节后脱位。

此试验在于确定病变发生在骶髂关节还是腰骶关节。患者取站立或坐位，令其躯干前倾。若骨盆不动，躯干可以前倾，病变可能在骶髂关节；倘若病变位于腰骶关节时。患者可能为骨盆和躯干同时前倾。

5水波感：用一手掌贴于腹壁之一侧，以另一手的手指迅速叩击腹壁另一侧，如腹内有较多的游离液体，则贴于腹壁的手掌就有波动冲击的感觉，即水波感(fluid thrill)。为防止腹壁震动(如脂肪层厚时)造成的错觉，可让另一人将一手掌的尺侧轻压于被检者之腹部正中线上，即可阻止腹壁被动的传导，但不能阻止真正腹水所产生的水波传导。

3）增生性改变触诊的特点

肩痛而肩部运动无限制的患者，常有必要进行听诊检查，检查方法如下：嘱患者主动作肩关节环转运动(顺时针及逆时针)，检查者用手掌轻按患肩，仔细察辨响声的部位及其性质。

6闻诊

3）柯生(cozen)试验

腰膨大部(腰1～2)损害：双下肢呈下运动神经元性瘫痪，下肢及会阴部全部感觉丧失，高张力性膀肮。

2）关节外肿胀：肘部弥漫性肿胀不局限于肘关节滑膜的界限，即属关节外软组织肿胀。见于肘部急性损伤，如骨折、脱位，三头肌腱断裂时。

三、闻诊

3）肘外侧：压痛见于外侧副韧带损伤，桡骨头骨折或脱位。

6闻诊

髋内旋肌少于外旋肌，主要有臀中肌、臀小肌和耻骨肌，外旋肌主要有臀大肌、梨状肌、股方肌、闭孔内、外肌以及股二头肌、缝匠肌等。其内旋肌约为外旋肌的1／3。故内旋范围小，约0o～30o，外旋范围大，约为０o～60o。因外旋肌力强大，下肢较多处于外旋位。

6）布鲁津斯基(Brudziski)征 患者仰卧，将其颈前屈，如出现双髋，双膝屈曲，则为阳性。此两种病理反射为脑膜刺激征。

(十一)弹响试验或欧特拉尼(Orto1ani)试验

2从事复杂精细但不很费力的手主要特点是：皮肤嫩，这类皮肤的角化层也薄，故不能耐受摩擦。由于工作关系，肌肉、肌腱也不发达，但是不倾向于粗壮，而是倾向于高度的灵活和稳定，指尖感受十分灵敏，指尖关节及单指运动都很灵活自如，各种联合动作也较完善。如钢琴家、雕刻家、钟表工人、外科大夫等的手。这类工作者的手不易受伤，但一旦受伤则恢复也较困难。

（三）足关节的运动

下肢触诊的病理基础

1）棘突压痛：轻压出现浅表疼痛多为棘上韧带炎。重压出现深处疼痛，提示有骨性病变。

4压痛

1主动活动检查

跖趾关节与掌指关节类似，但运动范围不同。跖趾关节背动伸可达90o，主动伸达50o～60o。被动屈达45o～50o，主动屈达30o～40o。其原因为全足着地时，跖骨参于形成足纵弓，跖趾关节已处于伸的状态，达25o之多。同时以第2趾为中心可进行收、展运动，但远不如手指灵活。

4）皮肤的营养：皮肤的营养状态是人体代谢状态的直接反映。营养良好的皮肤在触诊时给人的感觉是细腻、润泽、光滑、均匀；反之则粗糙、干燥、皲裂。维持这种状态的物质是靠皮肤中的皮脂，由于皮肤内含有皮脂腺，其分泌物皮脂直接或间接地分布到皮肤表面，对皮肤起到了良好的保护作用。皮脂是一种复合物，其中50％以上是甘油二酯和甘油三酯，小部分为蜡酯、鲨烯、胆固醇酯和胆固醇。皮脂的这些成分的正常功能还未完全了解，可能在皮肤表面形成一层保护膜，帮助皮肤防水，防止某些寄生虫穿入皮肤，并赋予身体一种特殊的气味。新生儿识别母亲也与此有关。皮脂分泌过多可致腺导管阻塞，使局部区域损伤和发炎，以致发生痤疮。皮肤表面皮脂量的多少受多种因素影响。出生时皮脂腺发育良好，故皮脂较多，但不久皮脂腺开始退缩，皮脂也随之减少。到青春期时，由于激素的作用，皮脂腺长大且分泌量增多，成年后腺体保持成熟状态。女性在绝经期后皮脂腺减少，男性在70岁以后减少。老年人虽然皮脂腺仍较大，但分泌量明显减少，故老年皮肤比较干燥。

肩关节的主要内收肌是胸大肌。辅助肌包括背阔肌、三角肌的前部纤维和大圆肌。病人体位：仰卧位，肩关节外展约90o，病人肩关节水平内收，使上臂与胸交叉。阻力试验：一只手放在病人肩的后部稳定胸部，另一只手拇指在后，控制病人的上臂，当病人上臂内收时，给病人一个离开中线的阻力。病人坐位进行消除重力的肩关节内收检查。上臂放在检查床上，肘关节伸直。病人向前摆动上臂到身体的对侧时，上臂的重量由检查床来承担。阻力肩关节内收疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎引起。肩内收无力可能引起病人双手活动受限。如在腕部携带重物困难。

5个手指细长，借掌指关节与手掌相连，运动十分灵活。2～5指为3节，拇指为2节且粗短。当五指内收时，大拇指向内折转90o，与2～4指呈对立位。由于拇指腕掌关节为鞍状关节，运动范围增大，它完成手的握、持、捏、拿功能的一半。掌侧皮肤厚而坚韧，和手掌一样，也无毛、色素和皮脂腺，汗腺丰富。指掌侧有3条横行皮纹，分别是近侧纹、中间纹和远侧纹，拇指有2条。它们的内外端，是指掌侧与背侧的分界标志。指背的皮肤松软，有毛发和汗腺，但远节指背毛发缺如，指背的皮纹细浅，在掌指关节和指间关节背面皮纹较多，尤以近侧指间关节屈曲范围大，皮纹数量最多。末节手指的皮肤具有丰富的触觉和痛觉神经末梢，触觉小体每平方毫米多达50个，触觉极为敏锐，受伤时或疾病时疼痛极为剧烈。血管在末节手指中形成多数动静脉吻合，在寒冷条件下可调节指端的温度，但也是偶尔产生血管球瘤的基础。皮下组织中有许多纤维束，将皮肤紧紧连接到远节指骨骨膜±。纤维中间的小腔中充满有脂肪组织。在炎症水肿时，由于纤维被紧拉，小腔内压增高，压迫神末稍而产生剧烈疼痛。1）指近侧纹平对指蹼的边缘，约对着近节指骨的中1／3稍近侧。指蹼背面呈斜坡达掌指关节，外伤、瘢痕挛缩及并指手术中需予以再造。2）指中间纹有2～3条，两旁抵赤白肉际(即指掌、背面境界处)。纹处皮肤直抵屈肌腱鞘，这里刺伤可进入腱鞘中。3）指远侧纹只l条，平对远侧指间关节。４）拇指近侧纹平第1掌骨头，拇外展时，几乎呈垂直位。此纹延至第1指蹼。第1指蹼松弛柔软，拇指运动时形成一些斜皱襞。5）拇指远侧纹有1～2条，平对拇指指间关节。

（3）上、下神经元损害的体征鉴别

5肩锁关节

下肢触诊的解剖基础

肘关节伸直位，检查者一手抵住肘关节外侧，并使肘关节被动外翻。如有疼痛则为阳性，见于桡骨小头骨折。

4肿块：腹腔器官肿大或移位游走的脏器，肿瘤、妊娠子宫以及发炎的组织；肿大的淋巴结等，均可形成肿块(mass)、要确定肿块的性质，必须注意肿块的部位、大小，形状，表面硬度、压痛、搏动及移动度等，还应注意肿块与邻近脏器、腹壁和皮肤的关系。如触及表面平坦的圆形肿块；常提示膨胀的空腔器官或普遍肿大的实质脏器。恶性肿瘤质地坚硬而高低不平，化脓性炎症肿块多伴有显著压痛，肿大的肝、脾，肾脏或与之相连的肿块，均可随呼吸而移动，但如已发生广泛性粘连，或恶性肿瘤蔓延到邻近组织时，这类肿块就失去其活动性。腹膜后的肿块不受呼吸运动的影响。

骨盆外伤的患者要注意观察局部有无瘀斑和肿胀。阴囊会阴部的肿胀、瘀斑常提示耻骨支坐骨交骨折；髌前上棘处的肿胀府斑提示馆翼前部骨折；臀部瘀斑提示能骨骨折。当然，有换斑不一定就有骨折，而没有彼斑也不足以说明无骨折。

1）肿胀、窦道

1拾物试验

有无短痕、窦道、脓肿，寒性脓肿多为颈椎结核，高位病变注意观察咽后壁有无脓肿，低位病变则脓肿多在颈根部出现。颈部两侧软组织有无局限性肿胀或隆起。

12疝：疝是腹内脏器通过腹壁的薄弱处或缺损都向体表突出而形成的圆形隆起物。常时隐时现，当膜内压增高时隆起显著，较常见的有脐疝及腹股沟疝。脐疝是在脐部出现的小圆形隆起，可见于大量腹水，腹膨胀或妊娠，亦有先天性的，患者于卧位时常不明显，起立或在咳嗽等增加腹压动作时明显，触诊可发现脐都腹壁有一环形薄弱区。腹腔沟斜疝则为腹腔部分内脏沿腹股沟管从腹股沟环突出于腹壁或阴囊而形成的圆形或长圆形隆起。

2）指关节压痛：近指关节侧方有压痛及肿胀时，表示侧副韧带损伤或关节附近的骨折；若关节前后和侧方均有压痛时，表示伤及整个关节囊或为关节炎(以类风湿居多)。

7研磨试验

10）叠趾：常见于小趾重叠于第4趾之上。

9髋膝屈曲试验

是否对称，如斜颈患者头部向一侧倾斜，颜面多不对称，一侧胸锁乳突肌明显隆起。寰枢椎关节脱位患者，下颌偏向一侧，头部不能转动。

肘部畸形常由于骨折脱位末整复及骨骺生长障碍而引起。

人体与其它一切脊椎动物一样，其结构是两侧对称型(由正中平面分为对称的两半部)，内部有骨骼作为支架，以脊柱为中轴，可见分节性结构，例如椎骨、肋骨、神经节段等；这些结构在发生上及构造上都是循身体纵轴依次排列的。中枢神经系统靠近躯干的背侧，内脏靠近其腹侧，四肢在直立位为上下两对，列于两侧。人体可分为头、颈、胸、腹、脊柱、上肢和下肢等部分，各部又分为若干区。在人体的表面覆盖着皮肤与黏膜，皮肤的下面是浅筋膜和深筋膜，深筋膜的下面是肌肉，肌肉的深层是骨骼或骨关节。熟练地掌握人体的这些解剖结构、分区和层次，并通过手的触摸加以区别和判断，了解其正常解剖关系、异常病理改变及手法治疗前后的不同反应，是按摩技术的重要基础。

下肢运动的触诊

（一）、感觉

拇指是5个手指中最短的一个，仅有两个指骨，所占体积也只有1／5左右，但在功能上即占整个手的50％。所以，拇指对维持手正常功能十分重要。拇指功能上的主要特点是：运动量大、有力，稳定性好。1）拇指腕掌关节：由大多角骨与第1掌骨底构成。关节囊广阔而松弛。拇指腕掌关节可做伸、屈、收、展、环转和轻微的旋转运动，但由于第1掌骨脱离了其它4个掌骨行列，携带其它指骨向内侧旋转近90o，故第1掌骨和拇指的屈伸运动发生在冠状面内；内收、外展运动发生在矢状面内。此外，还可做对掌运动，即第1掌骨的外展、屈和旋内运动的总和。这一运动加深了手掌的凹陷，并使拇指尖的掌面能和其它指末节的掌面相接触，这是人进行握持和精细操作时所需要的主要动作。是人类长期劳动的结果，同时也是人类所独有。2）拇指掌指关节：由第1掌骨小头与近侧指骨底构成。运动范围较其它掌指关节小。掌指关节能做屈、伸运动，但小于其它掌指关节，屈的范围是0o～70o，伸0o～30o。

髋的屈曲是大腿前面贴近躯干的运动，伸膝时主动屈曲达80o，被动屈曲达120o；膝屈曲时，由于胭绳肌松弛，主动屈曲120o，被动屈曲超过140o。屈髋的肌有髂腰肌、股直肌、阔筋膜张肌、缝匠肌和耻骨肌。髂腰肌是强有力的屈髋肌，臀中肌、臀小肌前纤维、长收肌、股薄肌也是屈髋的辅助屈肌。伸髋是下肢伸于额状面后方的运动，因受髂股韧带等的限制，伸髋范围比屈髋范围小，主动伸一般为20o，强力被动伸可达30o。屈膝状态下伸髋比伸膝时伸髋范围小。伸髋肌有臀大肌、臀中肌后纤维、大收肌、腘绳肌等。臀大肌是最有力的伸肌。

方法 患者俯卧，患者屈膝90o，检查者一手按压在无痛的一侧骶髂关节上以固定骨盆，手指放在患侧骶髂关节上进行触诊。另一手握住患侧踝关节向上提，或托住膝部向上抬，使髋关节过伸。如出现骶髂关节处疼痛，则为阳性。见于骶髂关节病变。

后角：损害平面以下同侧肢体肌肉、关节深感觉减退或消失，还可出现分离性感觉障碍-痛、温觉障碍，但触觉和深感觉仍保存。

（一）手的姿势

变。仅限桡侧，表示桡神经可能有病变。若整个前臂屈面的肌萎缩按之伴有硬实感，多为前臂缺血性挛缩所致。

7）蠕动波：正常腹部不能触到蠕动波、极度消瘦者因腹壁较薄，往往可能触及胃肠的蠕动波；幽门梗阻及肠梗阻时则更易触到，并可有胃型及肠型。如蠕动波不明显时可以手指轻弹腹壁，使蠕动增强。

4捏小腿三头肌试验

功能位犹如手握茶杯的姿势，也是手能发挥最大功能的位置。此时，腕有较大的背屈(约20o～25o)，伴轻度尺侧偏斜(10o)。拇指充分外展，拇指掌指关节和指间关节微屈。各指分开，关节屈曲程度不尽相同，即掌指关节屈30o～45o，近侧指间关节屈60o～80o，远侧指间关节屈10o～15o。总之，拇指处于对掌位。功能位是进行各种活动(如张手、握拳、捏物等)前的准备姿势，根据需要手可迅速发挥其功能。处理手外伤尤其是手部骨折时，应将手固定于此种姿势。

1）大鱼际肌群萎缩：轻度萎缩常是腕管综合征及颈椎病的一种表现，严重萎缩由于正中神经麻痹，个别因鱼际肌群本身的损伤所致。

在后正中线上，上6个颈椎的棘突埋于厚实的项韧带深面，不易触得，自第7颈椎以下直至脊柱的终端，所有棘突均可摸到。第7颈椎棘突较长，常作为辩认椎骨序数的标志；胸椎棘突斜向后下；

2）足部关节(1)足内翻30o。足内翻肌为胫骨前肌、胫骨后肌、拇长屈肌和趾长屈肌。（2）足外翻30o～35o。足外翻肌为腓骨长肌、腓骨短肌和趾长伸肌。

2骨关节触诊的内容

肩关节的下降肌是大小菱形肌，斜方肌的中部纤维参与。病人体位：站立位，上臂内收，肘稍屈，肱骨稍伸。阻力试验：站在病人的后面，一只手托起肘，让病人对抗阻力外展肩胛骨，用上臂作为一个杠杆。相同的位置进行消除重力的肩关节下降试验。肩关节下降疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎或胸椎疾病引起。菱形肌固定肩胛骨无力可能导致肱骨内收和伸直无力。

3萎缩

脊髓半侧损伤(Brown－Sequard综合征)：在受伤节段平面以下，同侧运动及深感觉功能障碍，对侧的痛、温觉功能障碍。

10儿童腰部伸展试验

4肩部肌肉的检查方法

4伸髋试验(Yeoman征，Gittis征)

2颈椎

2手背

2髌骨摩擦试验

颈肩背部触诊

5）脐的状态：脐部皮肤变蓝色，见于腹壁或腹腔内出血，腹内有占据空间的病变如大量腹水，卵巢囊肿时，脐突起，腹内炎症性病变(如粘连性结核性腹膜炎)时。脐内陷。

3）两点辨别觉：用两足规或两根大头针分别以一足及两足轻刺皮肤，以测定患者是否能辨别出是一点刺激还是两点刺激，以及两点的最小距离。人体各部位的两点辨别阂是不同的，指腹尖最敏感，为3～6mm，手掌15～20mm，手背30mm。

4抽屉试验

在手掌面有两个腱鞘，即拇长屈肌腱鞘和指屈肌腱鞘。拇长屈肌腱鞘位于腕管桡侧也称桡侧滑囊。自肌腱止端包绕拇长屈肌腱，延至腕横韧带上方二横指处。屈肌腱鞘位于腕管尺侧，也称腕尺侧滑囊。尺侧滑囊的近端也是止于腕横韧带上方二横指，其远端与拇指外展时尺侧缘平齐。食指、中指和环指的腱鞘不于尺侧囊相通。腕部桡侧滑囊和尺侧滑囊在腕管处彼此接触，约有30％～50％两囊相通。这样就为两囊相互感染提供了解剖途径。如拇指化脓性腱鞘炎可导致桡侧滑囊炎。继而引起小指化脓性腱鞘炎。在手背来自前臂的9块伸肌共有12条肌腱被分居6格，由桡侧至尺侧：第一格拇长展肌腱与拇短伸肌腱同居一格，腱鞘自它与桡侧腕长伸肌腱相交处开始，远端到桡侧腕伸肌腱止点处长约5cm。第二格桡侧腕长、短伸肌腱同居一格。第三格为拇长伸肌腱独居一腱鞘较长，从腕背韧带近端开始，经大多角骨到达第1掌骨平面，长约6cm。第四格，指总伸肌腱与固有伸食指肌腱同居一格，它是手背腱鞘中最大者，包裹二肌五腱。由腕背侧韧带上方1．Scm开始，全长约4cm～4．Scm。第五格，固有小指伸肌独居一格，从腕背侧韧带近端开始到第4掌骨的中点为止，长约7cm。第六格，为尺侧腕伸肌腱，独居一格。从腕背侧韧带近端开始至该肌腱止点为止。

2髂嵴和髂后上棘

检查足弓是否正常，有无塌陷消失(平足)或升高(高弓足)等，并记录其程度。方法是足浸水或墨水或滑石粉，踏于地面或木板或白纸上印出脚印，从脚印辨别足弓的形态。

下神经元(前角运动细胞及其以下)损害：引起弛缓性瘫痪，表现为肌张力减退或消失；肌萎缩明显，腱反射减弱或消失，病理反射常为阴性。

3痛点

沿骶正中棘向下，由第4、5骶椎背面的切迹与尾骨围成的孔为骶管裂孔，是骶管的下口，裂孔两侧向下的突起为骶角，为第5骶椎下关节突所形成，易于触及，是骶管麻醉的进针定位标志。

肩的屈曲

下肢借肢带与躯干相连。下肢作为人体的支撑和运动器官，可做立、走、跑、跳、踢、蹬等运动。除具有与上肢的共同规律外，在形态结构上还有一系列的特征。如：骨骼粗大，关节辅助结构多、复杂而坚韧，肌肉粗大发达。稳固性大于灵活性，适应于各种姿势下动、静力学的需要，从而维持身体在三维空间的平衡。下肢的界限是：上界前方以腹股沟和髂嵴前份与腹部分界，外后方髂嵴后份和髂后上棘至尾骨尖的连线，与腰部、骶尾部分界；内侧以股沟与会阴部分界。下肢可分为臀区、股、膝、小腿、踝和足部，各部又分若干区。

1髋关节的收展运动

2）密尔(mill)征

患者仰卧，检查者握住其踝部屈曲膝关节，使足跟贴住臀部，然后使筋过伸。如大腿前方出现疼痛者，提示腰3、4或腰2、3椎间盘脱出。

又称拉赛格(Lasegue)征。患者仰卧，双下肢伸直。检查者一手压住其膝部，一手托住其足跟，将腿徐徐抬起。正常人宜腿抬高可达70度一90度不会引起疼痛。如在上抬过程中，出现沿坐骨神经走行的放射性疼痛，为阳性，提示腰椎间盘突出。

上点为下颌角与乳突尖连线中点，右侧划线至胸锁关节，左侧至锁骨上小窝，即两动脉的投影线，甲状软骨上缘是颈总动脉和颈外动脉的分界标志

4）外翻足：亦为三关节的畸形。跟骨外旋，前足外展，足纵弓下陷，舟骨向内突出，胫骨长轴延长线落在跟骨中线内侧。站立和走路时足内侧着地负重。

上肢运动的触诊

神经功能恢复的征象有主观感觉的恢复和客观检查体征的恢复两种，感觉较运动功能先恢复，而感觉又依温度觉、痛觉和触觉的顺序先后恢复。对于感觉恢复的判断需要反复的对比分析，对于运动恢复的判断则需要精细的检查和试验。其间的大部分工作可由触诊完成，如能配合一些实验室检查如肌电图、诱发电位检查等则更理想。

患者仰卧，两腿伸直，检查者一手放在患者的下腰部作触诊，另一手握住患者跟部作直腿抬高。在抬腿过程中，首先是服绳肌逐渐被拉紧，随之骨盆旋转，下腰段脊柱发生屈曲运动。如在腰脊柱未运动之前，患者已感觉疼痛，说明病变在腰骶关节。如疼痛发生在腰脊柱运动之后，则说明病变可能在骶髂关节。

有的深部组织病变没有压痛，但可出现叩击痛。如在脊柱上出现叩击痛常提示椎体疾病，如结核、肿瘤等。腰骶部叩击痛并向下肢放射者多为腰间盘脱出。脊肋角叩击痛，提示肾脏疾病。

3肌肉痉挛

发现肿块后，还应进一步触诊其大小，有无压痛，软硬度，活动度等等，以便进一步确定病变性质。有的肿块位置较深，也要通过切诊才能发现。髂窝部的肿块，多为质软或有波动感的脓肿。如同时有皮肤的红、热及压痛则为软组织的化脓性感染。如没有皮肤的红、热，没有压痛，则提示为腰椎结核引起腰大肌脓肿，或骶髂关节结核引起的冷脓肿。臀部的软组织肿块，质地较软者多为脂肪瘤，或能骨骨髓炎引起之脓肿。质地较硬者，则考虑为肌纤维瘤。髂骨的骨性肿块多系髂骨肿瘤。坐骨结节处有压痛的囊性包块，提示为坐骨结节滑囊炎。

1）关节肿胀：鹰嘴两旁正常凹陷的消失或丰满多提示肘关节积液。该处的滑膜腔最表浅，容易出现肿胀，肘关节大量积液时，常处于半屈姿势。急性肿胀，见于肘关节腔内积液，滑膜增厚等。肘关节慢性梭形肿胀常见于化脓性或结核性肘关节炎。

一、皮肤

1）痛觉：用针尖以相同的力量和相等的时间轻刺患者皮肤，嘱其回答“痛”“不痛”“知道”“不知道”。

7Milgam征

当患者头部处于中立位和后伸位时，检查者于头顶部依纵轴方向施加压力，若患肢出现放射性疼痛症状加重者，称为Jaekson压头试验阳性。

正常握掌时，拇指除外，其余四指中轴线指向舟骨的隆起处。当各指半屈曲位时，各指甲的中轴排列方向也同样如此。如某指的指骨或掌骨骨折，出现旋转畸形时，则该指中轴产生偏斜。

1）肌肉外形的触诊：肌肉的纤维排列结构有3种形式；一种是平行排列，肌纤维与肌肉的长轴平行或近似平行，这型肌肉包括许多呈带状、梭状的肌肉如胸锁乳突肌、菱形肌、腹直肌、肱二头肌、半腱肌等，这类肌肉一般都跨过两个关节，肌纤维较长但数目较少，主要参与一些动作的启动，起速度杠杆的作用。常发生急性牵拉性损伤。第二种是倾斜排列，肌纤维与肌肉的长轴倾斜排列，状如羽毛，故称羽状肌或半羽状肌，或呈扇形而称为扇形肌。如趾长伸肌、腓骨长肌、臀大肌等。这类肌肉主要功能是负重、维持姿势、稳定肢体，一般跨过一个关节，起力量杠杆的作用。常发生慢性劳损性损伤或静力性损伤。

1畸形

4痛点

5）扁平足：足弓消失，立位足弓顶点舟状骨可以接近地面，前足增宽，前足跖面形成胼坻。多合并轻度外翻。

除骨盆损伤只能在卧位下进行检查外。其余患者均应采取立位以便观察骨盆的外形有无改变，力线是否正常，两侧是否平衡对称等。能镑、髂前上棘、髂后上棘、耻骨联合，腰骶部菱形区(Michael菱形区)即腰5棘突，两侧髂后上棘，能尾关节四点形成的菱形区，是很好的解剖标志。

特殊试验

肩关节外展的检查方法：病人仰卧位，肩处于解剖位，肘关节伸直以防止肱三头肌长头紧张限制活动。检查者的手放在肩胛骨的外侧稳定肩胛骨，这样可以准确地评价盂肱关节的活动。把手放在胸廓的外侧稳定胸部，防止在评价肩复合活动时脊柱侧屈。面对病人用左手稳定一侧的肩胛骨或胸部，控制病人前臂的远端，在肘关节的近侧，向外移动上肢。在达到90o前，为使肱骨大结节更易于在肩峰下通过，防止撞击，必须向外旋转肱骨。当感到肩胛骨活动时，说明盂肱关节的活动结束。继续活动上肢到感到整个肩关节复合活动结束时止。由于下关节囊、前后肌肉和韧带的紧张，正常的盂肱关节外展的终末感是突然而固定(韧带样)的感觉。由于后部肌肉的紧张，正常肩关节复合活动的终末感也是突然而固定(韧带样)的感觉。肩关节外展复合活动的正常范围是0o～180o。

1脊柱腰部曲屈可达60o，伸为35o，整个胸腰部分曲屈可达105o，伸为60o，颈部曲屈为40o，伸为75o。整个脊柱曲屈幅度为110o，伸为140o。前屈运动是由腹肌和腰大肌作用的，但当脊柱作进一步前屈时则是由躯干肌本身的重量完成的，而且随着阻力矩的增加，背伸肌的活动逐渐增加，此时髋关节的后面肌群控制着骨盆的前倾。当脊柱完全处于曲屈位时，此时由于后面的韧带拉紧以维持平衡。因为在正常位，这些韧带是松弛的，后来随着脊柱前屈而增加了它们的紧张程度。从脊柱前屈恢复到直立姿势，首先是骨盆后倾，然后是脊柱后伸。

4)肛门指检

2肝下缘：可在右肋弓下触及，尤其在有内脏下垂者。有时在上腹部剑突下亦可触知肝脏。

又称“铁砧”试验。患者端坐，医生以一手平置于患者头部，掌心接触头顶，另一手握拳叩击放置于头顶部的手背。若患者感到颈部不适，疼痛或向上肢(一侧或两侧)窜痛、酸麻，则该试验为阳性。

7）拇外翻：第1跖骨内收，趾外翻、跖趾关节内侧隆起，滑囊肿胀。

1髌骨的作用

在腰背部的切诊过程中，寻找痛点是重要的检查项目。因为疼痛之处常常就是病变之所在。

先让患者用一指指出疼痛部位，然后检查。检查者用手切诊时应轻轻按压髋部，由四周逐渐至疼痛中心。注意软组织的柔韧度和弹性。并经常询问患者有无疼痛及疼痛程度。除疼痛中心外，还应注意股三角、大粗隆及髋部有否异常。软组织韧度增加，常提示关节周围有炎性浸润。弹性增加可能有关节积液，必要时应作关节穿刺来证实。

骨是体内坚硬的器官，主要由骨组织构成。骨的表面覆盖一层骨膜，内藏骨髓，有独立的血管及神经。全身的骨数有206块，可分为颅骨、躯干骨和四肢骨三种。骨块之间借关节及韧带连结成骼，形成坚硬的骨架，能维持体形，支持体重，保护脏器。当骨骼肌收缩时，可起杠杆作用，从而产生运动。

1肌肉触诊的要点

（二）手的解剖部位

2锁骨下动脉