淋巴管解剖与MRI成像技术介绍

仲夏飘雪b2sesp2023-12-03 17:07:182阅

直接淋巴管造影后CT扫描：

不但能够显示浅淋巴管，而且可以显示深淋巴干，可以显示扩张的集合淋巴管、淋巴干、乳糜池，以及组织中乳糜返流的程度和范围。

2. 在冠状面图像上，分两段扫描，平行于胸椎序列矢状面，范围包括颈颈根部，下缘包括盆底，横断面上调整角度，是定位线与棘突平行；

缺点：有创

磁共振水成像是利用相对静态液体具有长T2驰豫时间的特点，乳糜池内含有缓慢流动的淋巴液，因此其在MR有天然的组织对比度。

胸导管全长约36-45cm，管径2-3mm，收集左侧上半身和整个下半身的淋巴，约占人体淋巴的3/4，汇入左静脉角。其余1/4淋巴由右淋巴导管收集，汇入右静脉角。

优点：提供轴位影像，更准确的评估对比剂弥散范围

直接淋巴管造影：

分叉型

最常应用的检查方法之一它的缺点是:需引入放射性核素需多次成像、成像时间长分辨率低，并不能直接观察到胸导管有一定的假阴性。

TR 6.4 ms， TE 1.7 ms，翻转角 10°，FOV 360×320，最大矩阵 300 ×256。e-THRIVE序列图像背景组织呈现黑色。淋巴管呈现明显高信号。动态增强磁共振淋巴造影能为不同分期的下肢淋巴水肿患者提供淋巴管形态和功能信息，是一种安全可行的新技术。动态增强 MR 淋巴造影能显示淋巴管形态改变、确定淋巴管阻塞部位及反映淋巴管病理生理过程; 淋巴管呈延迟强化，时间均超过 30 min。

下肢淋巴管成像方法

3.对运动不敏感，冻结运动

2、双干型：是最常见的一种变异，在腹腔以两干开始，入胸腔后沿动脉两侧上行，在胸部不同平面,两干汇合，注入静脉角。

下肢淋巴管磁共振成像扫描序列

胸导管的解剖

摆位：患者取仰卧位足先进，由足踝部至盆腔分三段采集。

传统直接淋巴造影:优点是可使对比剂在淋巴系统中高浓度聚集，缺点：有创伤性检查范围局限，不能显示淋巴管周围情况，并发症较多。

3. 常规采用矩形FOV，180mm*400mm，相位编码为FH，一般扫描9-12层，层厚/间距：4mm/0.4mm。

优点：“金标准”

4. 施加局部匀场，匀场范围包括整个扫描范围，尽量少包空气

飞家 mDIXON技术一次扫描可以得到W、F、IP、OP四种对比图像.采用两点法灵活选择TE时间，有效减少图像模糊效应，提升图像锐利度；回波时间并无严格的限制，从而可以实现更短的回波时间，缩短TR时间，有利于提升采集速度和图像质量。DIXON XD采用7脂肪峰模型有效进行水脂分离，脂肪抑制更彻底；3D 大视野B0场矫正使成像范围更大。

淋巴系统疾病中淋巴回流障碍的诊断、治疗与基础研究，一直被称为世界医学的难题。目前全世界约有1.4亿人患有各种类型的淋巴水肿，仅乳癌术后肢体淋巴水肿患者就约有2000万，我国患病人数估计超过600万，且患病人数以每年数万例的速度不断增长。

MR胸导管成像

Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2012) 65, e305ee310Presence of thoracic duct abnormalities in patients with primary lymphoedema of the extremities

Case: 双下肢及盆壁皮下软组织增厚水肿，伴双下肢、盆腔及腰干淋巴管增生、扩张。考虑淋巴水肿.左侧腘窝、双侧腹股沟区、盆腔及腰干走行区多发淋巴结肿大，淋巴结炎症首先考虑。双下肢及盆壁肌层水肿，结合病史，考虑SLE病变所致。双侧膝关节及双侧髋关节少量积液。右侧会阴旁囊肿。

动态增强 mDixon vs eTHRIVE两种方法比较

淋巴系统是人体内重要的防御功能系统，它遍布全身各处，由淋巴管（分为毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干与淋巴导管），淋巴组织（分为弥散淋巴组织与淋巴小结），淋巴器官（如胸腺、骨髓、脾、扁桃体等）构成。淋巴系统一方面引流淋巴液，清除机体内的异物、细菌等，另一方面淋巴系统是身体防御的前哨，分散于身体各部分淋巴结似一滤过装置，可有效阻止经淋巴管进入的微生物。

这个序列优点是：

胸导管成像方法

左位型

缺点：DLG后附属品、影像科无法独立完成剂量问题

胸导管解剖及成像方法

优点：直观：可直接观察乳糜回流情况

小结一下：MR淋巴造影显像的优势在于检察安全简便、无创、不需造影剂、检查时间短等，重T2WI使用SS-3D-T2-TSE序列，结合半傅里叶技术，更好地显示淋巴液的积聚程度，补充提供诊断信息。动态增强图像则具有更高的信噪比，可以动态观察淋巴系统的流动状态，其薄层扫描3D成像序列实现了后期任意方位的重建，对淋巴管的解剖毗邻也有很好的显示。MRI可能成为显示淋巴管道正常和异常形态的有潜力的检查方法，在乳糜胸、乳糜腹的诊断，术前淋巴管道定位，避免手术损伤等方面有较高的临床应用价值。目前国内开展淋巴管扫描的医院还比较少，希望对将要开展的医院有所帮助。

右位型

胸导管自腹部起始，在主动脉的右侧和奇静脉左侧之间上行，经膈肌的主动脉裂孔入胸腔后纵隔。胸导管的胸下段位于脊柱的右前方，在胸主动脉与奇静脉之间上行，通常位于食管的后方，右肋间血管的前面，上行至第7胸椎平面，即开始斜行向左，经食管后方，至第5胸椎平面跨至食管左侧，然后沿食管左侧上行，经左锁骨下动脉的后方进入颈部。

MRTD检查成像序列

1、正常型：此型行径、毗邻如前所述。

核素淋巴显像

B-US

胸导管成像方法包括：直接淋巴管造影,直接淋巴管造影后CT,核素淋巴显像,B-US,MR胸导管成像。

2. Halfscan，速度更快

同位素淋巴闪烁成像：优点是操作简单、无创、重复性好能同时评价淋巴管形态和淋巴系统功能。缺点：具有放射性、时间和空间分辨率低、方法不够精确敏感一般不能做动态和量化的淋巴结功能检测，也不能清晰显示淋巴结的轮廓和结构。

下肢淋巴管成像

下肢淋巴管磁共振成像——T2W-TSE-SPAIR-COR

Case:左下肢可见淋巴水肿。(b)正面视图(c)斜视图。观察到胸导管沿腹部中线向下，沿胸部右侧上升主动脉，在左锁骨上窝处轻轻向左弯曲，流入左静脉角。

4.薄层成像，更高的信噪比和分辨率，MIP后处理重建。

Case: 33岁女性，单側原发性淋巴水肿2年。(A)冠状T2加权2DTSE脂肪抑脂图显示右小腿(箭头)回流受阻引起的新生血管。(B) 重T2加权MIP图像示右小腿(箭头)。(C)在注Gd- BOPTA后35min后MIP图扩张淋巴管的蜂窝样改变仅见于右踝关节水平。两个轻微大的淋巴管可见右小腿(小箭头)。伴随增强的静脉(大箭头)显示较低的信号强度。

interstitial MR lymphangiography and heavily T2-weighted MRI

打药方法：取钆剂10ml，加入1-2％利多卡因充分混匀，然后用细针(24号)缓慢注入双足8个双足趾蹼间背面皮内，每趾间注射lml，总量8-10ml，以形成小丘状为注射成功的标准，注射后立即按摩注射部位5分钟。上半身造影入路：手指指间/腹股沟淋巴结。

下肢淋巴管磁共振成像——动态增强序列e-THRIVE

序列基础：3D-T1-FFE（压脂）

1．大幅度提高扫描速度

淋巴系统组成

起始：胸导管是人类最长、最粗的淋巴管道，由左、右腰淋巴干和肠干汇合而成， 3条淋巴干汇合的形式各异。其中肠干变异较多。三干汇合处形成膨大者，称乳糜池，构成胸导管的起始部。多位于第12胸椎至第2腰椎之间（84%），紧贴在右膈脚的右后方。胸导管起始端也可无膨大的乳糜池，或成网状（16%）。

胸导管易损部位

磁共振淋巴造影：优点是优异的软组织分辨率、高空间分辨率、高时间分辨率、多角度成像和3D显像,并且无电离辐射，操作简单、创伤小，对淋巴管本身无化学性损伤，能显示下肢淋巴水肿淋巴系统的病理形态，可重复进行，而且还能对治疗效果进行评价和随访，了解病变的发展与转归。缺点：对比剂很容易渗透到静脉，有静脉污染。

人体一共有九条淋巴干，即左、右颈干，左、右锁骨下干，左、右支气管纵隔干，左、右腰干以及肠干。九条淋巴干分别在右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合成右淋巴导管；左颈干、左锁骨下干、左支气管纵隔干、肠干和左、右腰干汇合成胸导管（左淋巴导管）右淋巴导管注入右静脉角，胸导管注入左静脉角。

淋巴管（lymphatic vessel）：由毛细淋巴管汇合而成，管壁结构似静脉、但管径较细、管壁较薄、瓣膜多成“向心性开放”、外形呈串珠状。有浅、深之分，浅的居皮下、多与浅静脉伴行、收集皮肤及皮下组织的淋巴，深的与深部血管伴行、收集肌及内脏的淋巴。浅、深之间有广泛的交通支。

European Journal of Radiology 73 (2010) 365–373

胸导管的形态及变异类型

MRTD检查技术—定位

Chronic lower extremity lymphedema: A comparative study of high-resolution

1.外伤：脊柱过度后伸、高处坠落、严重胸部挤压伤。多位于膈肌上方，乳糜液被包绕而积于后纵隔，形成所谓乳糜瘤，继而破入胸膜腔内。

TR 2820 ms， TE 740 ms，FOV 375×300，最大矩阵 240×190，重组层厚2 mm。3D重T2WI是一种非侵入性的成像方法，具有较高的敏感度。具有良好的CNR，可消除运动伪影，可以提高空间分辨率。多轴位多视角观察，充分展现整个淋巴管的形态及淋巴干的数目，并观察其来源，待3D原始图像MIP重建后，还可以电影形式将其沿一定方向旋转不同角度。

摆位时，一定注意让被检查者身体躺直，头先进仰卧，激光定位灯定位在下颌水平；

2.手术：中、上段食管癌手术，主动脉弓后、弓上、颈部吻合术后；癌肿较大与周围粘连严重者。（发生率1.7%）

不能作为随访及疗效评价手段

单激发TSE序列（Single Shot）一次激发，就把一幅图的K空间线全部填充完，速度非常快，有效避免运动伪影。这个序列不同公司叫法不同：飞利浦家叫single-shotTSE, SSH TSE 西门子家叫 SS-TSE or HASTE GE家叫Single shot FSE,SS-FSE。

下肢淋巴管磁共振成像—常规T2W-TSE-SPAIR-COR

胸导管内充满乳糜液受到呼吸影响，需要呼吸门控配合，以减少呼吸带来的运动伪影。常用的检查序列轴位结合冠状位MIP图及重T2水成像（SS-3D-T2-TSE）序列。

单次激发自旋回波重T2加权三维淋巴管水成像:

1. 矢状面定位像中心点定位于脊柱前缘约0.5cm

淋巴管损伤，技术难度大并发症多，所以临床应用越来越少

随着飞利浦磁共振设备软硬件的不断提升，MR水成像技术为活体淋巴显像提供了无辐射、无创、无需外源性对比剂优秀的图像。T2WI、重T2加权三维扫描原始图像及MIP重建图像对乳糜池的位置、形态特征、大小等指标可以进行分析及测量。可多次重复检查、有益于随访对比剂过敏者及肾功不全同样适用，核素及直接淋巴管造影不显影者（不受反流、巨大囊肿等影响）。

缺点：检查者经验对结果的影响较大，观察范围有限，对胸导管变异评价不足，右位胸导管。